Krampfadern in der ARD: Eine kritische Analyse

Krampfadern in der ARD – immer wieder Stripping….

Die Thematik Krampfadern spielt in Gesundheitssendungen der ARD seit Monaten eine herausragende Rolle. Am Anfang unsere Betrachtung steht der rbb mit einer Sendung über Gefäßerkrankungen im Allgemeinen, also auch über Krampfadern. Auch der NDR will da mitziehend und sendet Ende Juli eine Visite mit einem Hauptthema Krampfadern.

Im RBB zu sehen…

die Vorstellung des Venenzentrums Helle Mitte.  Zunächst kam aber ein kleiner Film von der Redaktion – und hier wurde bewusst falsch informiert. Allen Ernstes vertraten die Journalisten die Auffassung, das radikale Stripping sei weiterhin Standardtherapie der Krampfadern. Daneben wurde dann vom Venenzentrum Helle Mitte noch der Laser als einziges endovenöses Verfahren in praxi dargestellt.

Kein Wort über andere endovenöse Verfahren, kein Wort der Kritik an den Ausführungen des redaktionellen Filmchens über die radikale Therapie. Dafür aber ein ca. 30 Sekunden Blick auf den Namen des Herstellers von Laserkathetern.

Sorry liebe Redaktion, sorry liebe Kollegen – hier sei die Frage erlaubt ob das ein Werbefilm war oder der fairen und sachlichen Information des Patienten dienen soll. Wohl eher nicht.

RBB Praxis 25.04.2018

https://www.rbb-online.de/suche/#searchform_q__RBB,,20krampfadern___start__0___fromSearchbox

Zwei Tage später…

Fanden sich die Krampfadern als Thema mittäglich im ARD – Buffet wieder. Wieder ein redaktionelles Filmchen, in dem es zunächst erneut um das radikale Herausziehen der Krampfadern ging.  Zusätzlich wurde dann der endovenöse Radiowellenkatheter vorgestellt. Gast im Studie war Prof. Dr. Thomas Pröbstle, ein netter Kollege aus Mannheim, auch ein Vorreiter der Kathetertherapie. Und Herr Prof. Pröbstle stellte unmissverständlich klar, das alle großen internationalen Fachgesellschaften die radikale Chirurgie an den Krampfadern inzwischen als Verfahren der drittel Wahl abgestuft haben!

Und er kritisierte öffentlich die alten, seit 1982 nicht aktualisierten Behandlungskataloge der Krankenkassen.

Keine Reaktion der Redaktion, kein Nachfragen, keine kritische Analyse des zuvor Gezeigten!

Auf die provokante Frage des Moderators, daß es doch zu den Katheterverfahren keine Langzeitergebnisse gäbe, sei in aller fachlichen Ruhe mitgeteilt:

Lieber Moderator: Radiowelle und Laser sind seit 18 Jahren, Mikroschaum seit über 20 Jahren und Venenkleber seit fast sieben Jahren im Einsatz. Wo sind denn eigentlich wissenschaftliche Langzeitergebnisse der radikalen Chirurgie?

Erst mit der Einführung endovenöser kathetergestützter Verfahren hat man überhaupt begonnen, auch einmal die Ergebnisse des seit 111 Jahren praktizierten radikalchirurgischen Strippings in Langzeitstudien zu analysieren. 

Welche Recherche wurde hier angestellt, welche wissenschaftliche Beratung aufgerufen?

ARD – Buffett 27.04.2018

http://www.ardmediathek.de/tv/ARD-Buffet/Gesunde-Venen-vorbeugen-und-behandeln/Das-Erste/Video?bcastId=428628&documentId=51986062

Der NDR berichtet…

Ende Juli dann die Sendung „Visite“ im NDR. Nach einen weiteren Filmchen über verschiedene – stationäre – Behandlungsmöglichkeiten dann als Studiogast der Chefarzt der Tabea – Klinik aus Hamburg. Die Tabea  – Klinik gehört, wie auch die Havelklinik in Berlin oder die „Artemed – Fachklinik für Venen und Haut“ in München zum Privatklinikbetreiber „Artemed“ –  GmbH.  Ziel dieser Krankenhauskette ist es, Krankenhäuser mit sog. Versorgungsauftrag oder Plankrankenhausstatus zu erwerben. Dadurch ist die Teilnahme an der Versorgung aller Patienten – also vor allem gesetzlich Versicherter – gewährleistet. Und somit werden diese Krankenhäuser auch durch die Krankenkassen bezahlt. Ziel ist es dabei, möglichst in Fachgebieten aktiv zu werden, in denen die Krankenkassen sog. Fallpauschalen und Sonderentgelte vergüten. Diese Pauschalen und Sonderentgelte sind sehr hoch bemessen und garantieren positives Wirtschaften.

Im Bereich der Krampfadertherapie gibt es Fallpauschalen, die zwischen 2900 – 3200 € liegen und für die Op einer (!) Stammkrampfader bezahlt werden. Einzige Bedingung: Es muss ein klassisches „Stripping“ durchgeführt werden und die Patienten müssen 2 Nächte im Krankenhaus verweilen.

https://de.wikipedia.org/wiki/Klinikgruppe

https://www.artemed.de/de/ueberblick-kliniken.html

Das Interview zu Krampfadern

 

In einem 4 – minütigen Interview gibt der Chefarzt der Tabea – Klinik aus Hamburg Einblicke in sein persönliches fachliches Verständnis zur Therapie von Krampfadern. Allerdings geht das Gesagte an jeder fachlichen Sachlichkeit vorbei und enthält reihenweise falsche Behauptungen und unvollständige Zitate aus angeblich ganz aktuellen Studien. Der Höhepunkt der in unseren Augen chefärztlichen Entgleisung stellt die Behauptung dar, daß das neue Verfahren des Venenklebens von amerikanischen Ärzten entwickelt wurde, weil diese nicht so gut Narkosen machen können. Amerikanische Ärzte als dumme Jungs hinzustellen verbietet sich schon aus Kollegialität, zum Anderen auch aus Achtung vor den wissenschaftlichen Leistungen amerikanischer Kollegen. Und es ist allgemein bekannt, daß der Initiator der Forschungsarbeiten zum Venenkleber ein Neuroradiologe – Rod Raabe –  war. Er hat lange Jahre mit dem Cyanxoacrylatkleber Arterien im Gehirn mittels Kathetertechnik verschlossen, um Schlaganfälle zu verhindern.  Er begann 2003 mit seinem Team an der Arbeit zum VenaSeal-System.

Abgesehen davon, dass in den USA das Venenkleben erst seit 2015 zugelassen und dann ab 2018 auch Versicherungsleistung ist, blendet der Interviewte völlig aus,  dass der Gewebekleber seit ca. 60 Jahren im Einsatz in nahezu allen operativen Disziplinen ist und es auch eine ganze Reihe von Veröffentlichungen zum chemischen Verhalten im Körper gibt.  Nach 7 Jahren Venenkleben weiß der befragte Chefarzt jetzt schon, das der sog. Sekundenkleber auch nach 10 Jahren immer noch im Körper nachweisbar ist? Und ignoriert auch hier die vorhandene wissenschaftliche Literatur zur Biosynthese und Resorption des Klebers.

Und eine Frage sei weiterhin erlaubt, ist die FDA (amerikanischen Gesundheitsbehörde) wirklich dümmer als ein Hamburger Chefarzt (siehe Literatur)?

Weiterhin vergisst er, daß die Zulassung des Venenklebers 2011 zuerst in Europa erfolgte und Kollegen aus ganz Europa – im Süden, im Norden, im Osten und auch überall in Deutschland  inzwischen dieses System einsetzen.

Fachlich ist weiterhin auffällig, das nur über sog. Krampfaderrezidive gesprochen wurde. Die Nebenwirkungen der verschiedenen Verfahren, also der radikalen Op mit Narkose im Vergleich zu den endovenösen Verfahren wurden bewusst ausgeblendet. Im Interview wird behauptet, die Rezidivquote beim Stripping liege bei 5 % und bei den endovenösen Verfahren bei 10%  –  im veröffentlichten Chat zu dieser Sendung beantwortete der Chefarzt  dann eine gleichlautende Frage einer Patientin mit der Aussage, die Rezidivquoten sind etwa gleich….

Abgesehen davon, dass unsere eigene 30 – jährige Erfahrung in der Chirurgie, Gefäßchirurgie und Venenheilkunde ganz andere Erkenntnisse zu Rezidiven nach Stripping – Op gezeugt hat, sei folgende Frage erlaubt:  Wenn die Rezidivquote gleich sein soll, muß ich als aufklärender Operateur auf die Nebenwirkungen und Komplikationsmöglichkeiten der verschiedenen Therapieverfahren hinweisen, dazu bin ich juristisch und ethisch verpflichtet!  Aber da war nichts.

Sehr geehrter Kollege Dr. Bruning – die Hippokratische Lehre der Medizin stellt den Lehrsatz “ PRIMUM NON NOCERE! ( Erstens Nicht schaden…!) als Leitsatz in den Mittelpunkt. Wir Kollegen fühlen uns sicher in großer Mehrzahl an diesen Leitsatz gebunden.

Eine radikale chirurgische Therapie ist immer –  wenn minimalinvasive Verfahren zur Verfügung stehen – eine schlechtere Methode für den Patienten. Darüber gibt es auch keinen Zweifel in der Gallenchirurgie, der Hernienchirurgie,  der Bauchchirurgie, bei den Zahnmedizinern und Internisten oder Kinderchirurgen usw. .  Und dies gilt sicher auch in der Therapie des Krampfaderleidens.

https://de.wikipedia.org/wiki/Primum_non_nocere

 

Rezidiv nach einer Stripping – Op bds V. saphena magna vor 5 Jahren – Untersuchung am 16.8.2018

 

Einige Hintergründe:

Historische Betrachtung

Die Historie der Therapie von Krampfadern zeigt uns bereits von Anfang an eine Auseinandersetzung zwischen radikaler Chirurgie und endovenöser Therapie.   Zwischen 1907 und 1910 wurde die Stripping – Technik in der noch heute praktizierten Form entwickelt, In 1911 begannen die ersten endovenösen Therapien! Ende der 20er Jahre waren dann selbst grosse chirurgische Kliniken nicht mehr bereit, die radikale Chirurgie zu praktizieren und konzentrierten sich vollauf auf die Verödungstechniken. Auch die Chirurgische Klinik der Charité, geleitet von Prof. Ferdinand Sauerbruch, führte keine Stripping – Op mehr durch. In den 30er Jahren durchgeführte Umfragen an deutschen Universitätskliniken zeigten, dass auch die Chirurgen die blutige Stripping – Op nicht für das non plus ultra hielten. Von 12 Universitätskliniken erklärten 11 Hospitäler, nicht mehr radikal zu operieren. Erst nach dem 2. Weltkrieg bekam die Stripping – Technik im Westteil des Landes wieder Oberwasser.

Venenkleber für Krampfadern – aktueller Faktencheck

Neben vielen gut informierten Patienten, welche inzwischen diese Therapiemethode direkt nachfragen, haben auch gesetzliche Krankenkassen diese Methode in immer mehr Fällen anerkannt und übernehmen im Rahmen der Kostenerstattung einen Großteil oder die kompletten Kosten für das Verfahren. Das trifft neben der AOK Ost und der AOK plus vor allem auf einige Betriebskrankenkassen zu.

Die Kosten des Klebers sind definiert. Ein Originalkatheter wird zur Zeit mit ca. € 1190,00 abgerechnet. In Hinblick auf die Behandlung einer Stammvene erscheint dies im Vergleich zum Radiowellen – oder Laserkatheter ( € 450 –  € 550) zunächst viel, wird aber schon dadurch ausgeglichen, dass keine Narkose oder Tumeszenzanästhesie notwendig ist.  Eine Narkose wird, je nach Dauer der Op,  mit  € 750 – € 950 berechnet.

Die Tumeszenz kostet je Stammvene ca.  € 150 – € 180.  

Auch muß kein Paar Kompressionsstrümpfe für ca. € 120 – 150,00  rezeptiert werden.  Diese Kosten sind aber bei allen anderen Verfahren hinzu zu rechnen.  

Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgen grundsätzlich analog zur GOÄ.  Die ärztlichen Leistungen sind somit denen des Radiowellenkatheters und Laserkatheters nahezu identisch und seit 2002 unverändert, da die Gebührenordnung weder inflationsbereinigt wurde noch seit 1996 neue Therapieverfahren Eingang in die Gebührenordnung gefunden haben.

  1. Somit ergibt sich bereits bei der simultanen Behandlung von 2 Stammvenen ein Kostenvorteil des Venenklebers. In der Regel reicht ein Kleberkatheter für die Behandlung von 3 – 4 Stammvenen aus.

  2. Im Vergleich zu stationären Operationen am Venensystem fällt der Kostenvergleich noch eindeutiger aus: Beim herkömmlichen Stripping einer Stammkrampfader (Herausziehen) werden zunächst ca € 3000,00 alleine als Fallpauschale für das Krankenhaus fällig. Dazu kommen bei Privatversicherungen dann noch die Einzelabrechnungen der verschiedenen in den Eingriff involvierten Fachabteilungen (Labor, Radiologie etc).

  3. Im Gegensatz zu den USA – dort wird der Eingriff ab 1.1.2018 von allen Versicherungen übernommen – ist diese Therapie in Deutschland bisher eine reine privatärztliche Leistung. Sie wird von nahezu allen Beihilfestellen und auch den meisten Privatversicherungen zu großen Teilen übernommen. Inzwischen sind aber auch einzelne gesetzliche Krankenkassen (z.B. AOK Ost, Siemens BKK, Barmer) bereit, im Einzelfall eine Kostenübernahme zu entscheiden.

  4. Die Abrechnung analog nach der Gebührenordnung gilt  ebenso wie bei der Laser –  oder Radiowellentherapie und richtet sich nach den von der Bundesärztekammer und mehreren vorliegenden Gutachten empfohlenen Ziffern.

 

Zulassung Europa 2011! Zulassung Kanada 2014, Zulassung USA 2/2015

In den USA ist nach der Zulassung durch die FDA in 2/2015 ein Run auf die Kleber – Methode zu sehen. In Deutschland gibt es jetzt nahezu 40 Venenzentren, die für den Einsatz des Venenklebers VenaSeal zertifiziert sind.

Unser Faktencheck Cyanoacrylatkleber  „VenaSeal“ stützt sich auf inzwischen über 5000 Arbeiten aus allen operativen Disziplinen  und auf eine ältere Dissertation von Frau Dr. Katrin Bekes an der Martin – Luther – Universität Halle / Saale, welche sie im April 2003 (!) unter dem Titel “ Die Haftkraft verschiedener Dentinhaftvermittler auf kortikalem Schweineknochen in vitro “  verteidigt hat.

Dazu sind wir in der Online – Datenbank pubmed über 40 Jahre in die Vergangenheit gegangen, um uns über den Kleber ein Bild aus der Wissenschaft machen zu können.

Auch in England, Irland und Norwegen sind die Systeme  seit 2011-14 zugelassen. Der Einsatz in USA ist dann in 2/2015 durch die FDA nach langen Testreihen und Studienanalysen für VenaSeal®  bestätigt worden.

Inzwischen hat das  US-Center für Gesundheitsfürsorge und Medizinische Versorgung in neuen Verordnungen sowohl für frei praktizierende Ärzte als auch für ambulant therapierte Patienten von Krankenhäusern  die Kostenübernahme des VenaSeal-Venenklebers ab 1.1.2018 festgelegt.

Grundsätzlich ergibt sich in Deutschland immer noch ein Überwiegen der radikalen Chirurgie. Ca. 60-70% der Eingriffe sind radikale Stripping – Op’s. Ganz im Gegensatz dazu, sind die angelsächsischen Länder hier auf einem ganz anderen Weg. Über 90% aller Veneneingriffe sind minimalinvasiv. Und tragen damit den Internationalen Leitlinien zur Therapie der Stammvaricosis Rechnung. Diese hat die endovenöse Kathetertherapie inzwischen als Therapie der 1. Wahl definiert.

Lieber Kollege Chefarzt Dr. Bruning!

Wir möchten Sie einladen zu unserem 1st North European Endovenous Forum am 5. und 6.10 2018 in Rostock Warnemünde. Sie haben große Erfahrungen beim konventionellen Stripping, die eingeladenen Referenten  haben neben den Erfahrungen beim Stripping nun aber auch langjährige Erfahrungen bei den endovenösen Verfahren. Lassen Sie uns dazu in kollegialer Runde einen Gedankenaustausch starten, frei von merkantilen Überlegungen, aus rein fachlicher Sicht.

http://www.saphenion.de/news/1st-neef-northern-european-endovenous-forum-rostock-5th-6th-october-2018/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Links und Quellen::

https://www.artemed.de/de/geschaeftsfuehrung.html

https://www.artemed.de/de/

https://www.ndr.de/ratgeber/gesundheit/Krampfadern-Behandlungsmethoden,krampfaderop100.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11840424

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25075589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26319476

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26946904

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29292115

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25650040

http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/GOAE/endovenoese_Radiofrequenzobliteration.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28238282

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28131066

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27129070

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28190302

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1493191

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28270946

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4611065

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/014296129290140J

https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/618703

Kopie von Seite 11 des FDA – Approvals: Biokompatibilität des VenaSeal – Venenklebers:

Table 4: Results of Biocompatibility Testing – VenaSeal Adhesive (Polymerized and Unpolymerized States) Test Method Reference Results Cytotoxicity (Elution Method) ISO 10993-5.

The cumulative results of the VenaSeal adhesive material cytotoxicity testing, incombination with assessments of toxicological risk and in vivo use, support an overallfavorable cytotoxicity profile for the VenaSeal adhesive material per its intended use.

ISO MaximizationSensitization Study(Guinea Pigs)ISO 10993-10VenaSeal adhesive does not elicit asensitization response

ISO Intracutaneous Reactivity – ISO 10993-10: The cumulative results support that theVenaSeal adhesive material does not cause intracutaneous reactivity (Material Mediated Rabbit Pyrogenicity

ISO 10993-5US Pharmacopeia Section 151: The cumulative results support that the VenaSeal adhesive material is non-pyrogenic.

Acute Systemic Toxicity- ISO 10993-11: The cumulative results support that the VenaSeal adhesive material is not considered to cause acute systemic toxicity

Subacute / Subchronic ToxicityImplantation (13 weeks) – ISO 10993-11 / ISO 10993-6: The cumulative results support that the VenaSeal adhesive material does not result in any specific adverse systemic toxicological findings in the tissues examined Genotoxicity (Bacterial Mutagenicity, invitro Mouse Lymphoma Assay,Mouse Micronucleus Assay)

ISO 10993-3: The cumulative results support that the VenaSeal adhesive material is non-mutagenic Hemo-compatibility (Hemolysis, Complement Activation, Partial Thromboplastin Time, Plateletand Leukocyte Count), ASTM F-756-08

ISO 10993-4: The cumulative results support that the VenaSeal adhesive material is non-hemolytic and not chronic toxicity Implantation (26 Weeks)

ISO 10993-11/ ISO 10993-6: The cumulative results support that VenaSeal – adhesive does not cause any significant adverse systemic or local toxicity in the tissues examined.

Quelle: Summary – Food and Drug Administration

Brungräber, Simone: „Der Beitrag Berliner Chirurgen zur Entwicklung der deutschen und europäischen Gefäßchirurgie bis 1939″- Dissertation A, vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Humboldt Universität zu Berlin; 1/1995; Betreuer Prof. Dr. Klaus Bürger, Dr. Ulf Th.Zierau

Baur, Carl Josef: Berliner Medizinische Gesellschaft; 23.1.1935;  Dtsch. Med. Wschr. 61; (1935); S. 403;

Baur, C. J.: Krampfaderverödung bei Ulcus cruris. Dtsch Med. Wschr.: 60 ( 1934); S. 761.

Baur, C.J.: Krampfaderverödung: Ihre Bedeutung für Wehrmacht und Krankenkassen. Münchner Med. Wschr. 88 (1941); S.  89 – 92.

Bierendempfel: Über die Bedeutung des Injektionsverfahrens bei der Varizenbehandlung mit Berücksichtigung des “ Varicophtins“; Dtsch..  Med. Wschr.: 53; (1927)  S. 446 – 448.

Linser, P.: Krampfaderverödungen;  Zbl. Gyn. 1931; Nr.17.

Meyer,  F. G.: Über Varizenbehandlung mit den Linser`schen Sublimatinjektionen;  Dtsch. Med. Wschr. 50 (1924 ); S. 1832 f.

Salomon,A.: Injektionsbehandlung der Krampfadern. Dtsch. Med.. Wschr. 54; 1928; S14-16

Wresszynski, E.: Zur Verödungstherapie der Varizen mit sklerosierenden Injektionen. Etsch. Med. Wschr.; 55 (1929); S 791 f.

Zierau U.Th.: Brungräber, S.:  Das gefäßchirurgische Erbe: Die Entwicklung Berlins zu einem Zentrum gefäßchirurgischer Forschung in Europa im Zeitraum von 1880 – 1930. angio 16 (1994); Nr. 3; S. 93 – 105

Deutsches Chirurgenverzeichnis; 3. Auflage; Johann Ambrosius Barth; Leipzig, 1938

Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte des 19. JH.; Urban & Schwarzenberg; 1901

PD Dr. W. .Lahl: Das Schicksal der Vena saphena – Vortrag auf dem 1st.  NEEF,  Rostock, 5.-6.October 2018

http://www.saphenion.de/news/ueber-100-jahre-veroedung-von-krampfadern-over-100-years-sclerotherapy-of-varicose-veins/

http://www.saphenion.de/news/von-der-venenchirurgie-zum-venenkatheter-160-jahre-operative-krampfadertherapie/

 

 

 

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