Saphenion Patienteninfo: Leitlinien Krampfaderverödung

Saphenion Patienteninfo: Leitlinien Krampfaderverödung

Die Saphenion Patienteninfo: Leitlinien Krampfaderverödung möchte unseren Patienten die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Venenheilkunde (DGP) vorstellen.

Bereits 2001 hat die DGP Leitlinien zur Verödungstherapie verfasst. Diese wurden jeweils 2003, 2007 und 2012 aktualisiert. Eine erneute Aktualisierung in 2018 / 2019 war sinnvoll und notwendig geworden, da in den europäischen Nachbarländern in den letzten 6 Jahren verschiedene Leitlinien zur Verödungstherapie veröffentlicht worden waren. Die Verödungstherapie hatte sich rasant weiterentwickelt, die Indikationen zur Verödungstherapie haben sich ebenso erheblich erweitert.

Es gilt ein grosser Dank an das Team um Prof. Raabe und die DGP, es wurde sehr viel Literatur gesichtet und eingearbeitet!

Saphenion Patienteninfo: Leitlinien Krampfaderverödung

Unter der Verödungstherapie versteht man demnach die geplante Ausschaltung von Krampfadern unterschiedlicher Lokalisation im Gewebe  durch Einspritzen eines Verödungsmittels (Ethoxisklerol / Schaum). Dadurch soll eine ausgeprägte Schädigung der inneren Gefäßwand erreicht werden, idealerweise zu einer Umwandlung der Vene in einen bindegewebigen Strang. Dieser rekanalisiert nicht und entspricht im funktionellen Ergebnis einer radikalchirurgischen Entfernung der Krampfader.

Indikationen:

Grundsätzlich können alle Formen von Krampfadern verödet werden. Besonders erfolgreich ist die Therapie bei inkomplett defekten Stammkrampfadern,  Ast – oder Seitenastvarizen sowie Verbindungsvenen. Auch Rest – oder Rezidivkrampfadern nach vorheriger Operation, aber auch genitale oder Bauchdeckenkrampfadern sind gut zu behandeln. Ausgesprochen gut lassen sich auch venöse Gefäßfehlbildungen an vielen Körperregionen therapieren.

Saphenion Patienteninfo: Leitlinien KrampfaderverödungBesenreiser und Netzvenen

Für die Behandlung von kleinkalibrigen Venen und kosmetisch störenden Besenreisern gilt die Verödungstherapie sowohl in Europa, als auch in den USA, als Methode der 1. Wahl.

Therapieoption bei der Stammvaricosis

Bei der Behandlung der Stammkrampfadern sind die thermischen Verfahren Radiowelle und Laser als Alternative bereits seit 2002 etabliert. Seit 2011 ist zusätzlich noch das VenaSeal® – Verfahren zum Kleben der Stammkrampfadern in Europa eingeführt, in USA ist das Verfahren 2015 zugelassen worden.

Saphenion Patienteninfo: Leitlinien Verödungstherapie – Stammvaricosis

Als preiswerte Alternative zu den genannten Katheterverfahren wird von einigen Venenspezialisten auch die Mikroschaumverödung von Stammvenen durchgeführt. Saphenion® setzt den Mikroschaum mit sehr gutem Erfolg bei Rezidivstammkrampfadern und bei inkompletten Stammkrampfadern ein.

Komplikationen und Risiken der Verödungstherapie

Bei sachgerechter Durchführung ist die Verödungsbehandlung eine effiziente und nebenwirkungsarme Therapieform. Es können grundsätzlich aber eine Reihe von nicht erwünschten Wirkungen beobachtet werden. Diese sind z.B. Allergien, Hautentzündungen und – wunden, Venenentzündung, Pigmentierungen, Besenreiserneubildung (Matting). Sehr selten können Migräneanfälle oder Kreislaufkollaps beobachtet werden. Auch eine tiefe Venenthrombose mit Embolie wurde beschrieben. Bei Saphenion® wurde bei 17 000 Verödungstherapien in 2 Fällen eine tiefe Venenthrombose gesehen.

Durchführung der Sklerosierungstherapie

In der BRD ist zur Verödungstherapie das Präparat Aethoxisklerol (Polidocarnol=Lokalanästhetikum) für die Flüssigverödung und auch für die Mikroschaumverödung zugelassen. Grundsätzlich gehen wir von 2mg Polidocarnol je Kilogramm Körpergewicht aus, d.h. je Sitzung können theoretisch 140 mg bei einem Körpergewicht von 70 kg verwendet werden.  Umgerechnet können also bei 1% Aethoxisklerol – Lösung ca. 14ml je Therapiesitzung eingesetzt werden (bei 0,5% Lösung = 28ml). Dies bedeutet aber auch, dass in vielen Fällen mehrere Sitzungen zur Mikroschaumbehandlung notwendig werden können.

Die Behandlung wird in der Regel im Sitzen / Liegen durchgeführt. Nach Ansaugen von Blut zur Überprüfung der richtigen Position der Nadel innerhalb des Gefässes  wird langsam die Lösung / Mikroschaum injiziert, danach erfolgt nach einem kurzen Intervall zur Einwirkung des Präparates eine Kompression des behandelten Areals. Im weiteren Verlauf ist eine Kompressionstherapie durch spezielle Kompressionsstrümpfe empfohlen, wird aber international nicht generell gefordert. Nach der Behandlung ist eine sofortige Mobilisierung angezeigt. Sport, Sauna, Sonnenbank, Langstreckenreisen sollten in den ersten 7-14 Tagen nach der Behandlung vermieden werden.

Eine Thromboseprophylaxe mit Heparinpräparaten ist nicht notwendig, aber in bestimmten Fällen sicher empfehlenswert. Bei Saphenion® wird die medikamentöse Prophylaxe grundsätzlich bei der Therapie kaliberstärkerer Venen empfohlen.

Hohe Effektivität der Verödungstherapie

Für die Verödungstherapie besteht eine sichere Evidenz aus einer Fülle an veröffentlichten Studien und Untersuchungsreihen. Für die Sklerosierung von Besenreisern und retikulären Krampfadern gilt die Sklerosierung als Standardtherapie mit einer Effektivität von ca. 90%. Für die Behandlung der Stammkrampfadern ist die Mikroschaumverödung wesentlich wirksamer als die Flüssigverödung, allerdings treten im Vergleich zu den thermischen Verfahren und dem Venenkleber mittelfristig mehr Rezidive auf (Rekanalisationen).  Lebensqualität und Beschwerden verbessern sich in ähnlicher Weise wie nach thermischer Ablation oder Operation.

Erfahrungen von SAPHENION®:

Die kathetergestützte minimalinvasive Therapie mit VenaSeal® – Kleber, Radiofrequenz und  Laser mit Mikroschaumverödung ersetzt komplett radikalchirurgische Eingriffe

Eine Kombination des Mikroschaums mit Venenkleber, Radiofrequenz oder Laser ist jederzeit möglich. Damit gelingt eine hoch effektive schonende Therapie nahezu aller klinischen Ausprägungen des Krampfaderleidens. Nach unserer Auffassung ergänzen sich die verschiedenen Katheterverfahren hervorragend und machen einen chirurgischen Eingriff in nahezu 90% aller klinischen Befunde entbehrlich.

Verödungstherapie mit Sealing Foam, einem klebenden Schaum

Saphenion Patienteninfo: Leitlinien Krampfaderverödung – aktuelle Empfehlungen der DGP 2018 / 2019

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-015.html

Wir haben die nach unserer Ansicht wichtigsten und für Patienten auch nachvollziehbaren Empfehlungen gesichtet und bewertet sowie nach unseren Erfahrungen ergänzt.

Empfehlung 1:

Die Sklerosierungsbehandlung kann für alle Formen der Varikose verwendet werden, insbesondere für:

  • Insuffiziente Stammvenen.
  • Seitenastvarizen
  • Insuffiziente Perforansvenen
  • Retikuläre Varizen
  • Besenreiser (Teleangiektasien)
  • Neu-, Rest- und Rezidivvarizen nach vorangegangenen Eingriffen
  • Genitale und perigenitale Varizen
  • Varizen (Venen mit Reflux) in der Nähe von Unterschenkelulzera
  • Venöse Malformationen

Saphenion sieht auch bei Arm – und Rumpfvarizen eine gute Indikation und führt hier die Therapie mit Klebendem Mikroschaum durch.

Empfehlung 2:

Die folgenden absoluten und relativen Kontraindikationen der Sklerotherapie sollen berücksichtigt werden:

Absolute Kontraindikationen:

Bekannte Allergie auf das Sklerosierungsmittel
Akute venöse Thromboembolie
Lokale Infektion im Bereich der Sklerosierung oder schwere generalisierte Infektion

Für die Schaumsklerosierung gilt zusätzlich: Bekannter symptomatischer Rechts-Linksherz-Shunt (z. B. symptomatisches offenes Foramen ovale)

Relative Kontraindikationen (eine individuelle Nutzen- / Risikoabwägung ist obligatorisch): o Schwangerschaft
Stillzeit (bei dringender Indikation Stillen für 2-3 Tage unterbrechen)Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit (Raucherbein)
Schlechter Allgemeinzustand
Hohes Thromboembolierisiko (z. B. anamnestisch bekannte thromboembolische Ereignisse, bekannte schwere Gerinnungsstörungen, aktive Krebserkrankung)
Längerfristige Immobilität oder Bettlägerigkeit

Für die Schaumsklerosierung gilt zusätzlich:
Neurologische Störungen, einschließlich Migräne, nach vorangegangener Schaumsklerosierung

Saphenion sieht in der Migräne keine Kontraindikation – wir fragen grundsätzlich nach einer Migräneerkrankung und richten unsere Therapie dann individuell darauf ab. Dies bedeutet eine reduzierte Menge an Verödungsschaum je Sitzung und langsamere Injektion in die Venen. Wichtig ist dabei auch die Möglichkeit der Nachbetreuung in der Praxis.

Empfehlung 5:

Um eine versehentliche paravenöse oder intraarterielle Injektion zu vermeiden, sollte sowohl bei der Schaum- als auch bei der Flüssigsklerosierung, die Injektion unter Ultraschall-Kontrolle durchgeführt werden, wenn die Vene nicht gut und sicher sicht – oder tastbar ist.

Saphenion führt die Mikroschaumverödung grundsätzlich unter Duplexultraschallkontrolle durch. Lediglich bei der kosmetischen Verödung von Besenreisern und Netzvenen ist die Ultraschalluntersuchung nur indiziert, wenn in der Nähe von grossen Gefäßen therapiert wird.

Empfehlung 7:

Um das Risiko einer Hautnekrose (offene Wunde) zu verringern, sollte die Injektion größerer Volumina pro Injektionsstelle vermieden werden. Das Sklerosierungsmittel sollte mit möglichst niedrigem Druck injiziert werden.

Empfehlung 8:

Für Patienten, bei denen nach einer vorangegangenen Sklerosierungsbehandlung neurologische Symptome, einschließlich Migräne, aufgetreten sind, sollte folgendes beachtet werden:

  • Der Patient sollte nach der Injektion länger liegen bleiben
  • Die Injektion größerer Schaummengen ist zu vermeiden oder es ist stattdesseneine Flüssigverödung durchzuführen
  • Der Patient sollte in der ersten Zeit nach der Injektion ein Valsalva-Manöver, (kräftiges Ausatmen bei Verschluss von Mund und Nase), vermeiden.
  • Von Fall zu Fall individuelle Therapieentscheidung (unter Berücksichtigung einer indikationsabhängigen Nutzen – Risiko -Abwägung)

Saphenion reduziert sowohl die Menge des Mikroschaums, als auch die Injektionsmenge je Punktion.

Empfehlung 9:

Bei Patienten mit einem hohen Risiko für Thromboembolien, wie z.B. bei einer rezidivierenden OVT und / oder TVT in der Vorgeschichte oder einer bekannten schweren Thrombophilie, sollte folgendes beachtet werden:

  • Anwendung einer medikamentösen Thromboseprophylaxe gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen zur Thromboembolieprophylaxe
  • Durchführung einer physikalischen Prophylaxe (Kompression, Bewegung)
  • Injektion größerer Schaumvolumina vermeiden
  • Von Fall zu Fall entscheiden (unter Berücksichtigung einer indikationsabhängigen Nutzen-Risiko-Abwägung).

Saphenion arbeitet in diesen Fällen grundsätzlich mit einer kurzfristigen, individuell festgelegten Thromboseprophylaxe mittels Arixtra – Injektionen.

Empfehlung 10:

Um das Risiko einer Hyperpigmentierung zu vermindern, können oberflächliche Koagula (Blutgerinnsel) entfernt werden.

Matting

Matting beschreibt das erneute Auftreten feiner Besenreiser im Bereich einer bereits sklerosierten oder anderweitig entfernten (Phlebektomie, Laser) Vene und ist eine nicht vorhersehbare, individuelle Reaktion des Patienten. Matting kann auch nach der operativen oder thermischen Ausschaltung einer Varize auftreten.

Entfernung von Koagula (geronnenem Blut) nach Mikroschaumtherapie

Saphenion weist jeden Patienten auf das individuell sehr unterschiedliche Risiko von Matting hin, vor der Therapie ist dieses Risiko nicht abschätzbar.

Empfehlung 12:

Vor einer Sklerosierungsbehandlung sollen die Patienten über Folgendes aufgeklärt werden:

  • Alternative Behandlungsmethoden mit ihren Vor- und Nachteilen
  • Einzelheiten des Sklerosierungsverfahrens und der Nachbehandlung
  • Gravierende Risiken und Komplikationen
  • Häufig auftretende Nebenwirkungen
  • Aufklärung über seltene und geringfügige Nebenwirkungen bei nicht medizinisch indizierter Sklerosierungsbehandlung (Kosmetik!)

Empfehlung 13:

Im Hinblick auf das zu erwartende Ergebnis der Sklerosierungsbehandlung sollten die Patienten informiert werden:• dass kurz- und mittelfristig Kontrollen notwendig sein können,
• dass eine erneute Behandlung in einigen Fällen erforderlich sein kann, besonders bei der Therapie großer Krampfadern,
• dass die Schaumsklerosierung bei subkutaner Varikose besser wirksam ist als die Flüssigsklerosierung,
• dass eine ultraschall – kontrollierte Schaumsklerosierung einer intra-arteriellen Injektion vorbeugen kann,
• dass aber bestimmte Nebenwirkungen mit Schaum häufiger sein können.

Saphenion führt in der Regel Kontrollen nach 7 Tagen, 4 Wochen und 3 Monaten sowie dann nach 6 Monaten durch. Bei Bedarf wird eine erneute Therapie durchgeführt.

Empfehlung 14:


Vor der Sklerosierungsbehandlung soll eine diagnostische Abklärung, einschließlich Anamneseerhebung, klinischer Untersuchung und Duplex-Sonographie erfolgen. Bei Besenreisern und retikulären Varizen kann eine Untersuchung mit dem uni- oder bi- direktionalen Doppler-Ultraschall anstelle der Duplex-Sonographie ausreichend sein.

Saphenion sieht diesen Punkt als condition sine qua non für die Indikation zu einer Therapie! Vor Anamnese, klinischer und duplexsonografischer Untersuchung ist eine Therapieempfehlung nicht möglich!

Empfehlung 15:


Bei Patienten mit Rezidivvarizen und bei Patienten mit Gefäßmalformationen soll vor der Sklerosierung eine duplexsonographische Abklärung erfolgen.

Dies ist eine Selbstverständlichkeit und ergibt sich aus Empfehlung 14.

Empfehlung 18:


Für die Flüssigverödung von Besenreisern und retikulären Varizen (C1) sollten folgende Empfehlungen beachtet werden:

  • Punktion und Injektion von Besenreisern und retikulären Varizen erfolgen an der horizontal gelagerten Extremität.
  • Es werden leichtgängige Spritzen empfohlen.
  • Es können dünne Kanülen (bis zu 32 G) verwendet werden.
  • Einsatz der Air-Block-Technik ist möglich.
  • Das Ergebnis kann durch wiederholte Sitzungen verbessert werden.
  • Bei Besenreisern und retikulären Varizen zeigt die Entfärbung der Veneunmittelbar nach Injektionsbeginn an, dass das Sklerosierungsmittel das Blut verdrängt und die Injektion intravasal erfolgt.
  • Wenn sich bei der Injektion die Haut um die Injektionsstelle weißlich verfärbt, soll die Injektion sofort abgebrochen werden, um eine Schädigung der Haut zu vermeiden.
  • Bei der Flüssigverödung wird das Sklerosierungsmittel in der Regel langsam intravenös injiziert, nach Möglichkeit fraktioniert und unter Kontrolle der intravasalen Lage der Kanüle.
  • Starke Schmerzen während der Injektion können auf eine paravasale oder sogar intraarterielle Injektion hinweisen. In diesem Fall soll die Injektion sofort abgebrochen werden.
  • Zum Nachweis nicht sichtbarer zuführender oder perforierender Venen kann die Diaphanoskopie verwendet werden.

Saphenion verwendet diese Technik wie beschrieben bei der Flüssigverödung. Bei der Mikroschaumtherapie oder dem Einsatz des Klebenden Mikroschaums ist eine Duplexsonografie nach unserer Ansicht zwingend, da u.a. auch der Abfluss in größere und tiefe Venen kontrolliert werden muss und ggf. eine Thromboseprophylaxe zwingend wird.

Saphenion Patienteninfo: Leitlinien zur Verödungstherapie – Mikroschaumtherapie

Empfehlung 21:


Für alle Indikationen sollte als Gaskomponente zur Herstellung des Sklerosierungsschaums Raumluft oder alternativ eine Mischung aus Kohlendioxid und Sauerstoff verwendet werden.

Empfehlung 22:


Zur Herstellung des Sklerosierungsschaums sollte ein Mischungsverhältnis von Sklerosierungsflüssigkeit und Gas von 1 + 4 (1 Teil Flüssigkeit + 4 Teile Gas) oder 1 + 5 verwendet werden. Bei der Behandlung großkalibriger Varizen (C2) soll ein visköser, feinblasiger und homogener Schaum verwendet werden. Der Anteil des Sklerosierungsmittels kann, insbesondere bei niedriger konzentrierten Sklerosierungsmitteln, erhöht werden.

Saphenion verwendet zusätzlich sterile klebende Flüssigkeiten (Zuckerlösungen) zur Herstellung des Klebenden Mikroschaums – der Einsatz ist größeren Seitenästen, Verbindungsvenen und Stammkrampfadern vorbehalten und verbessert den Verschlusseffekt erheblich.

Empfehlung 23:

Der zeitliche Abstand zwischen Schaumherstellung und Injektion sollte so kurz wie möglich sein.

Saphenion stellt bedside beim liegenden Patienten und unter Möglichkeit der visuellen Kontrolle durch den Patienten den Mikroschaum immer unmittelbar vor Therapiebeginn her.

Empfehlung 24:

Bei der Schaumverödung von großen Venen sollte der Kanülendurchmesser nicht kleiner als 25 G sein, es sollten möglichst silikonarme Materialien verwendet werden und ggf. sollte ein verwendeter Silikonschlauch (Butterfly) möglichst kurz sein, da sonst die Schaumqualität verschlechtert wird.

Empfehlung 25:


In Routinefällen sollte eine maximale Menge von 10 ml Schaum pro Tag / Sitzung nicht überschritten werden. Größere Schaumvolumina können aber nach entsprechender individueller Nutzen – / Risikoabwägung verwendet werden.

Empfehlung 27:


Für die ultraschallkontrollierte Sklerotherapie sollten folgende Empfehlungen beachtet werden:

  • Vor der Punktion werden das zu verödende Venensegment und die umliegenden Arterien sonographisch dargestellt.
  • Bei der Behandlung insuffizienter Krossen und Stammvarizen wird empfohlen, die Venen im Bereich des proximalen Oberschenkels (V. saphena magna und V. saphena accessoria anterior) oder der proximalen Wade (V. saphena parva) zu punktieren.
  • In allen anderen Fällen sollte die Vene an der sichersten und der an der einfachsten zu erreichenden Stelle punktiert werden.
  • Die Vene wird sonographisch in ihrem Längs- und / oder Querschnitt dargestellt.
  • Die Vene wird unter Ultraschallkontrolle punktiert und die Kanülenspitze wird zentral im Gefäßraum platziert.
  • Der Rückfluss von venösem Blut in die Kanüle oder den Katheter wird überprüft und vor der eigentlichen Injektion werden einige Tropfen des Sklerosierungsmittels oder einige Schaumbläschen in die Vene injiziert und am Bildschirm des Ultraschallgerätes kontrolliert.
  • Die Injektion erfolgt unter Ultraschallkontrolle.
  • Schaum eignet sich besser als Flüssigkeit für die ultraschallgesteuerte Sklerotherapie, weil die Luftbläschen die echoarmen Gefäße kontrastieren und sodas Sklerosierungsmittel sichtbar machen.
  • Nach der Injektion werden die Verteilung des Sklerosierungsmittels und die darauffolgende Reaktion der Vene (einschließlich Venenspasmus) sonographisch kontrolliert.

Saphenion nutzt den Klebenden Mikroschaum für die Therapie von kräftigen Seitenast – und Stammkrampfadern bis zu einem Durchmesser von 0,5 – 0,6 cm. Größere Durchmesser sind insbesondere bei inkompletter Stammvaricosis oder bei Rezidivkrampfadern möglich. Eine Kombination mit einer radikalchirurgischen Unterbindung der Stammvene an der Einmündung (Krossektomie) wird von uns nicht favorisiert.

Empfehlung 28:


Die endovenöse mechano-chemische Ablation (Clarivein; d.Autor) kann alternativ zu den übrigen Sklerosierungstechniken zur Sklerosierung der Stammvarikose eingesetzt werden.

Saphenion setzt dieses schmerzhafte Verfahren nicht ein.

Empfehlung 29:

Für die Nachbehandlung der Sklerotherapie sollte Folgendes beachtet werden:

  • Es soll sorgfältig auf alle Anzeichen von unerwünschten Reaktionen geachtet werden.
  • Im Anschluss an die Sklerosierung kann die behandelte Extremität komprimiert werden; dies ist sowohl mit einem Kompressionsstrumpf als auch mit einem Kompressionsverband möglich.
  • Das Ergebnis der Sklerotherapie von Besenreisern kann durch das tägliche Tragen von Kompressionsstrümpfen (23-32 mm Hg) bis drei Wochen nach der Behandlung verbessert werden.
  • Längerfristige Immobilität nach einer Sklerosierungsbehandlung kann das Risiko für thromboembolischer Ereignisse erhöhen.
  • Verbliebene Koagula (Blutgerinnsel) können (mit oder ohne sonographische Kontrolle) nach Möglichkeit bei der Nachuntersuchung punktiert werden.

Saphenion führt die Mikroschaumverödung grundsätzlich nur durch, wenn der Patient massangefertigte Kompressionsstrümpfe zur Verfügung hat. In der Regel beträgt die Tragedauer 7 – 14 Tage, je nach Befund und Ausdehnung der Mikroschaumtherapie.

Empfehlung 30:


Zur Erfolgskontrolle nach der Sklerotherapie kann bei Besenreisern und retikulären Varizen (C1 – Stadium) durch die Beurteilung des klinischen Ergebnisses erfolgen. Bei Varizen (C2 – Stadium) und venösen Malformationen sollte eine klinische und sonographische Untersuchung erfolgen
.

Literatur / Links:

Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der Varikose

(ICD 10: I83.0, I83.1, I83.2, I83.9) AWMF-Leitlinien-Register-Nr.: 037-015 Autoren: Rabe E, Breu FX, Flessenkämper I, Gerlach H, Guggenbichler S, Kahle B, Murena R, Reich-Schupke S, Schwarz T,Stücker M, Valesky E, Werth S, Pannier F Entwicklungsstufe: S2k

Kommentare

  1. Hört sich gut an! Kann man diese Verödungsmittel und deren genannten möglichen Nebenwirkungen auch anwenden , wenn folgende Beurteilung eines MRT-Befundes des Knies vorliegt: Pangonarthrose und Retropatellarthrose mit ausgedehntem Knorpelschaden, beginnender Geröllzystenbildung sowie regionalem degenerativen Knochenmarködem, Gelenkerguss. Meine Krampfader die behandelt werden müsste , liegt in diesem Bereich (unterhalb der Kniekehle)
    Über eine Antwort würde ich mich freuen.

    • Sehr geehrte Frau Seiferth

      Ihr Befund des Kniegelenkes deutet auf eine Degenerative Veränderung der Knorpelschichten hin – u.U. haben Sie auch eine Bakerzyste, diese würde man im Ultraschall sehen können. Auf die (notwendige) Therapie der Krampfader hat das jedoch keinen hemmenden Einfluss. Sie müssen jedoch nach der Therapie richtig gehen können.

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