SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom beim Venenkleber

SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma in vein glue

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Bei allen kathetergestützen Verfahren zur Therapie von Krampfadern kann es bei der Punktion des Gefäßes und dem Einführen des Katheters zu Verletzungen der Lymphbahnen kommen. Dies führt in ca. 2-4% der Op- Fälle zur Ausprägung einer Lymphfistel. Es wird Lymphwasser über eine kleine Öffnung in der Wunde an die Hautoberfläche gepresst.

Auch beim Venenkleber VenaSeal® haben wir nach der Punktion des Gefässes Lymphfisteln gesehen. Diese wurden zusätzlich durch im Gewebe verbliebene Kleberreste gefördert. Bei bisher 2618 operierten Stammkrampfadern sahen wir in der Vergangenheit bei 19 Venen eine Lymphfistel (0,7%)

Es ist also, insbesodere beim Einsatz des Venenklebers, auf ein sauberes Arbeiten an der Punktionsstelle und patientenbezogen individuell festgelegte Klebemanöver zu achten.

SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma: All catheter-based procedures for the treatment of varicose veins can result in injuries to the lymphatic system when the vessel is punctured and the catheter is inserted. This leads to the development of a lymph fistula in approx. 2-4% of the therapeutic cases. Lymphatic water is pressed through a small opening in the wound to the surface of the skin.

We also saw lymph fistulas in the vein glue VenaSeal® after puncturing the vessel. These were additionally promoted by glue granulomas residues remaining in the tissue. In the past 2618 operated varicose veins we have seen lymph fistula in 19 veins (0.7%)

It is therefore important, particularly when using the vein glue, to ensure that the puncture site is worked properly and that the sealing maneuver is individually defined for the patient.

SaphenionScience – Lymphfisteln und Granulome beim Venenkleber: Die Lymphfistel

SaphenionScience – Lymphfisteln und Granulome: Die Lymphfistel tritt meistens als eine Komplikation nach operativen Eingriffen auf. Die häufigkeit liegt bei etwa 2 %. Speziell bei Operationen in Körperregionen mit vielen Lymphgefäßen kann sich eine Lymphfistel bilden. Über die verletzten Lymphbahnen wird verstärkt Lymphflüssigkeit abgesondert, die dann über die Wunde austreten kann.

Aus der Fistel tritt Lymphflüssigkeit aus. Die Flüssigkeitsmenge kann, insbesondere in der warmen Jahreszeit, ansteigen. Über die Lymphfistel können Keime in den Körper eindringen, wodurch sich ein Erysipel – eine bakterielle Infektion der Lymphwege – bilden kann. Desinfektion und sterile Abdeckung der Lymphfistel sind daher als erste Maßnahme sehr wichtig. Da über die Lymphe zudem ein Proteinverlust stattfindet, ist das primäre Ziel die Schließung der Fistel. Die austretende Lymphe ist in ihrer Handhabung in vielen Fällen für den Patienten schwierig und mit Einbußen in der Lebensqualität verbunden. Die Wundheilung wird ebenfalls verzögert.

Die Behandlungsmöglichkeiten einer Lymphfistel beim Venenkleber und anderen Kathetereingriffen sind vielseitig. Sie reichen vom straffen Kompressionsverband über prophylaktisches Verkleben und operative Sanierung bis zur Strahlentherapie (speziell bei Lymphfisteln in der Leistenregion. Daneben muss in jedem Fall das Kleber – Granulom entfernt werden, denn es ist häufig Ursache der Wundheilungsstörung.

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulome: Eine Lymphfistel am Grosszeh bei ausgeprägter Varicosis
SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma: A lymph fistula on the big toe with pronounced varicosis

SaphenionScience – Lymph fistulas and granulomas in vein glue: The lymph fistula

SaphenionScience – Lymph fistulas and granulomas: The lymph fistula mostly occurs as a complication after surgery. The frequency is around 2-4%. A lymph fistula can form, especially during operations in body regions with many lymphatic vessels. Lymphatic fluid is increasingly secreted via the injured lymphatic system, which can then escape through the wound.

Lymphatic fluid emerges from the fistula. The amount of liquid can increase, especially in the warm season. Germs can enter the body through the lymph fistula, causing erysipelas – a bacterial infection of the lymphatic system – to form. Disinfection and sterile covering of the lymph fistula is therefore very important as a first measure. Since protein is also lost through the lymph, the primary goal is to close the fistula. The escaping lymph is difficult to handle for the patient in many cases and is associated with a loss of quality of life. Wound healing is also delayed.

The treatment options for a lymph fistula in vein glue and other catheter procedures are versatile. They range from a tight compression bandage to prophylactic adhesive bonding and surgical refurbishment to radiation therapy (especially for lymph fistulas in the groin region. Also, the adhesive granuloma must be removed in any case, since it is often the cause of the wound healing disorder.

SaphenionScience – Lymphfisteln und Granulome beim Venenkleber: Das Granulom

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Granulome (granulum  ‚Körnchen‘) sind im Medizinischen knötchen – oder körnchenförmige Ansammlung der Fresszellen des Immunsystems (Makrophagen). Ein Granulom kann weitere Zellen enthalten: Epitheloidzellen und mehrkernige Riesenzellen sind Abkömmlinge der Makrophagen, begleitend können immunologisch aktive Lymphozyten, Granulozyten und Fibroblasten an der Granulombildung beteiligt sein. Manche Granulome entwickeln eine bindegewebige Kapsel (Fibrosierung), andere weisen in ihrem Zentrum Nekrosen (abgestorbenes Gewebe) auf.

Granulome entstehen dann, wenn die Makrophagen ein Gift oder einen Fremdstoff (z. B. Bakterien, Parasiten oder Fremdkörper) nicht abbauen können, wodurch ein chronischer Entzündungsreiz entsteht. Der Zweck des Granuloms besteht darin, den körperfremden Eindringling zu verkapseln und so an einer weiteren Ausbreitung zu hindern. Außerdem können Erreger oder Fremdsubstanzen über eine lokale Konzentrierung von Enzymen und bakterizider Stoffe so effektiver bekämpft werden.

Das klinische Bild ist geprägt von einer lokalen entzündlichen Rötung und Druckschmerzhaftigkeit. Wunden können nicht abheilen, es wird blutige oder lymphatische Flüssigkeit abgesondert.

SaphenionScience – Lymph fistulas and granulomas in venous glue: the granuloma

SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma: Granulomas ( ‚granules‘) are nodular in medicine – or granular accumulation of the phagocytes of the immune system (macrophages). A granuloma can contain other cells: epithelioid cells and multinucleated giant cells are descendants of the macrophages and accompanying immunologically active lymphocytes, granulocytes and fibroblasts can be involved in the formation of granulomas. Some granulomas develop a connective tissue capsule (fibrosis), others have necrosis (dead tissue) in their center.

Granulomas develop when the macrophages are unable to break down poison or a foreign substance (e.g. bacteria, parasites or foreign bodies), which causes chronic inflammatory irritation. The purpose of granuloma is to encapsulate the intruder foreign to the body and thus prevent it from spreading further. In addition, pathogens or foreign substances can be controlled more effectively by locally concentrating enzymes and bactericidal substances.

The clinical picture is characterized by local inflammatory redness and tenderness to pressure. Wounds cannot heal bloody or lymphatic fluid is secreted.

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom beim Venenkleber

Die beiden beschriebenen Nebenwirkungen beim Venenkleber sind vermeidbar!

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Wie im unten stehende Bild eines VenaSeal® – Katheter deutlich sichtbar ist und von uns auch markiert wurde, befindet sich ein schwarzer Markierungspunkt auf dem kleberführenden Teflon-Katheter. Dieser soll den maximalen Punkt der Kleberabgabe in das Gefäß kennzeichnen. Problem ist nur, das nicht bei jedem Patienten der Abstand zwischen Haut und Gefäß 2,5 cm beträgt. Besondert kräftige Patienten, adipöse Patienten und auch Lymphödempatienten weisen häufig wesentlich größere Distanzen von Haut zum Blutgefäß auf.

Bedeutet: Der Operateur hat bei jedem einzelnen Patienten individuell zu entscheiden, bis zu welcher Katheterlänge eine Kleberinjektion möglich ist. Diese weitgehende Individualisierung der Therapie verhindert nahezu sicher eine fälschliche Abgabe des Klebers in das Gewebe mit folgender Lymphfistelentstehung.

Des Weiteren ist die letzte Kleberabgabe dahingehend zu modifizieren, dass bis zur Polimerisation des Klebers (ca. 30 sec) gewartet und dann der Katheter kräftig, schnell und in einem Zug entfernt wird. So verbleibt auch kein Kleberfaden zwischen des Hautenden der Punktionsstelle.

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Markierung am Teflonkatheter
SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma: marking on the Teflon catheter

SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma in vein glue

The two described side effects with vein glue are avoidable!

As can be clearly seen in the image below of a VenaSeal® – catheter and has also been marked by us, there is a black marking point on the Teflon glue catheter. This is intended to mark the maximum point at which the glue can be dispensed into the container. The only problem is that the distance between skin and vessel is not 2.5 cm for every patient. Particularly strong patients, obese patients and also lymphedema patients often have much greater distances from the skin to the blood vessel.

Means: The surgeon has to decide individually for each individual patient up to which catheter length a glue injection is possible. This extensive individualization of the therapy almost certainly prevents the glue from being incorrectly released into the tissue, with the subsequent formation of lymph fistula.

Furthermore, the last dispensing of glue has to be modified in such a way that it waits until the glue has polymerized (approx. 30 sec), and then the catheter is removed vigorously, quickly and in one go. So there is no glue thread between the skin ends of the puncture site.

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Handling des Katheters, Kleberreste
SaphenionScience – lymph fistula and granuloma: handling of the catheter, vein glue residues

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom beim Venenkleber

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Das Video zeigt den Zustand des Teflon – Katheters nach Entfernung aus dem Gefäß – live während einer Behandlung gefilmt. Die Spitze hat Kleberauflagerungen, diese müssten eigentlich im Gefäß verbleiben. Des Weiteren wird deutlich, das ein Zurückziehen des Teflonkatheters in die Gefäßschleuse (Blau) zum Einen den Kleber abschiebt (dieser bleibt im Gewebe liegen), zum Zweiten aber auch Kleber mit in die Schleuse gezogen wird.

Gerade auch der zweite Punkt ist ausserordentlich wichtig! Das Einziehen des Klebers in die Schleuse erzeugt innerhalb 15 Sekunden einen festen Verschluss dieses Katheters. Damit ist dieser nicht mehr einsetzbar. Auf dem unteren Bild deutlich zu sehen: Der weiche Katheter kann die Schleuse nicht mehr passieren, es kommt zu einem Knickverschluss. Das Ergebnis ist eine unbrauchbare Schleuse und ein unbrauchbarer Teflon-Katheter.

Damit muss der Operateur aber für die nächste Vene einen neuen Katheter öffnen – weitere € 1200 sind unnötig verbraucht. Neben der Gefahr der beschriebenen Nebenwirkungen Lymphfistel und Granulom durch Kleberreste also auch ein völlig unnötiger Verbrauch eines neuen Kathetersystems.

Und auch die vom Hersteller angedachte Änderung der technischen Abläufe – das Zurückziehen des Katheters in die Schleuse noch in der therapierten Vene – bringt hier keine Änderung. Wie im Film gesehen – der Kleber haftet auch an der Aussenhaut der Schleuse und wird beim Herausziehen in das Gewebe als Klumpen abgelagert.

SaphenionScience – Lymphfistel und Granulom: Abknicken des Teflon-Katheters nach Kleberverschluss der Katheterschleuse
SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma: Teflon catheter kinks after the catheter lock has been sealed with vein glue

SaphenionScience – Lymph fistula and granuloma in vein glue

The video shows the condition of the Teflon catheter after removal from the vessel – filmed live during treatment. The tip has vein glue deposits, which should actually remain in the container. Furthermore, it becomes clear that pulling back the Teflon catheter into the vascular lock (blue) on the one hand pushes the vein glue (which remains in the tissue), but on the other hand, glue is also pulled into the lock.

The second point, in particular, is extremely important! Pulling the glue into the sheath creates a tight seal on this catheter within 15 seconds. This means that it can no longer be used. The picture below clearly shows that the soft catheter can no longer pass through the lock and there is a kink closure. The result is an unusable sheath and an unusable Teflon catheter.

This means that the surgeon has to open a new catheter for the next vein – another € 1200 is wasted. In addition to the risk of the described side effects of lymph fistula and granuloma due to adhesive residues, there is also a completely unnecessary consumption of a new catheter system.

And the change in the technical processes that the manufacturer is considering – the retraction of the catheter into the sheath still in the vein being treated – does not change here. As seen in the film – the glue also adheres to the outer skin of the lock and is deposited as lumps when pulled out into the tissue.

Photos / Video

Saphenion, Utzius

Links/ References

https://www.researchgate.net/publication/336063147_Frequency_and_severity_of_hypersensitivity_reactions_in_patients_after_VenaSeal_cyanoacrylate_treatment_of_superficial_venous_insufficiency

https://www.researchgate.net/publication/319638699_Expert_review_on_the_VenaSealR_system_for_endovenous_cyano-acrylate_adhesive_ablation_of_incompetent_saphenous_trunks_in_patients_with_varicose_veins

https://www.aerzteblatt.de/archiv/198144/Postoperative-therapierefraktaere-Lymphfistel-mit-Wundheilungsstoerung

https://www.researchgate.net/publication/200149412_Lymphzysten_und_Fisteln_nach_Varizenoperationen

https://www.jameda.de/gesundheit/frauen-schwangerschaft/venenleiden-krampfadern/

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