SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose:

SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose: Empfehlungen zur effektiven Prophylaxe

Travel thrombosis – recommendations for effective prophylaxis.

SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose: Das Risiko einer Reisethrombose wird nicht nur in der sog. Urlaubszeit immer wieder thematisiert. Ganzjährig werden Langstreckenflüge z.B. nach Thailand, Australien, Brasilien oder in die USA gebucht – Fernreisen liegen im Trend. Neu in dieser Gruppe sind ältere Patienten, die eigentlich mit dem Kreuzfahrtschiff fahren, aber zunächst mit dem Flugzeug längere Strecken zum Starthafen fliegen müssen.
Diese Gruppe von Patienten ist bisher in den wissenschaftlichen Untersuchungen noch nicht exakt erfasst worden. Es ist aber aus gefäßchirurgischer Sicht davon aus zu gehen, dass sich in dieser Gruppe der Ferntouristen deutlich höhere Risiken für Reisethrombosen finden lassen. Auch zum Weihnachtsfest zieht es Viele auf eine weite Reise – somit auch im Winter ein Thema für den Phlebologen.

The risk of a travel thrombosis is in discussion every week in our praxis. Tourists are booking over all the year long distance flights to Asia, Australia Brasilia, USA, New in this group of tourists are older and old people make a journey with a cruise ship – but before cruising they have to flight over 4 hours to the cruise port. This group of patients did not captured to this time into the scientific studies about the best way of prophylaxis of travel thrombosis. But it is conceivable, that we can find a lot of risks in this group of older patients. Also for Christmas, many are drawn to a long journey – thus also in winter an issue for the phlebologist.

SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose: Ganzjährig Beratung, Diagnostik und Therapie

Wir hatten in der Vergangenheit insbesondere in den Spätsommerwochen und im Frühherbst nicht wenige Patienten, die uns um Rat fragen oder gar mit einer im Urlaubsland oder auf dem Kreuzfahrtschiff anbehandelten Thrombose zu uns in die Praxis kamen. Inzwischen sehen wir diese Patienten allerdings das ganze Jahr in unserer Praxis. Jede Woche bekommen wir Anfragen zur Problematik der Reisethrombosen, jeden Monat müssen wir entsprechende Therapien einleiten oder fortsetzen. Stellt sich die Frage: Nimmt die Zahl an Reisethrombosen zu?

Year round consultation, diagnostics and therapy

In the past, especially in the late summer and winter weeks and in the early autumn, we had quite a few patients who asked us for advice or even came to our practice with a thrombosis treated on holiday or a cruise ship. Meanwhile, we see these patients throughout the year in our practice. Every week we receive inquiries about the problem of travel thrombosis, every month we have to initiate or continue appropriate therapies. The question arises: Does the number of travel thromboses increase?

SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose: Risiko Venenthrombose, Risiko Lungenembolie

Eine wichtige Ursache der venösen Lungenembolien ist die tiefe Venenthrombose. Sie entsteht durch die Bildung eines Blutgerinnsels in den Bein­venen, das den Blutfluss beeinträchtigt. Der Patient bemerkt die Thrombose durch Schmerzen im Bein. Es schwillt an und ist druckschmerzhaft, schwer und auch gerötet. Meistens beginn eine Reisethrombose in den tiefen Venen des Unterschenkels, hier ist auch der Venendruck am höchsten – zwischen 90-110 mmHg. Somit sind alle Reisenden, die lange im Flugzeug, Auto oder auch im Fernbus unter beengten Verhältnissen sitzen, potentiell einem Thromboserisiko ausgesetzt. Ohne eine entsprechende Krankheitsanamnese ist das Risiko zwar gering (1:5000). Sind jedoch Thrombosen oder Venenentzündungen in der Familie bekannt oder hat eine Operation vor der Reise stattgefunden, ist eine Thrombose nicht selten. Besteht eine Schwangerschaft oder sind Krampfadern vorhanden, steigt das Risiko auf das 8 -12 fache!
Am höchsten ist das Risiko bei Frauen kurz nach der Entbindung in der sog. post partalen Phase.

Risk venous thrombosis, risk pulmonary embolism

An important cause of venous pulmonary embolism is deep vein thrombosis. It is caused by the formation of a blood clot in the leg veins, which impairs blood flow. The patient notices the thrombosis due to pain in the leg. It swells and is pressure-sensitive, heavy and also red. Usually, a traveling thrombosis begins in the deep veins of the lower leg, here also the venous pressure is highest – between 90-110 mmHg. Thus, all travelers who sit long in the airplane, car or even in the long-haul bus in cramped conditions, potentially exposed to a risk of thrombosis. Without a corresponding history of the disease, the risk is low (1: 5000). However, if thrombosis or phlebitis is known in the family, or has surgery before travel, thrombosis is not uncommon. If there is a pregnancy or varicose veins, the risk increases to 8 -12 times!
The highest risk is in women shortly after delivery in the so-called postpartum phase.

SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose: Stehende Blutsäule im Venensystem

Fernreisen begünstigen solche Probleme, weil das Blut beim langen Sitzen nicht wie sonst frei im Bein zirkulieren kann. Die Symptome können relativ kurz nach der Reise auftreten, aber auch bis zu vier Wochen danach. Das betrifft grundsätzlich alle Reisemittel, also auch Fahrten im Auto oder im Bus. Das Risiko ist aber vor allem bei längeren Flugreisen erhöht. Wir Mediziner vermuten, dass neben der eingeschränkten Bewegungsfreiheit auch die speziellen Bedingungen in der Flugzeugkabine mit niedrigem Druck und geringerer Sauerstoffversorgung daran beteiligt sind. Entscheidend ist bei der venösen Thrombose, daß die venöse Blutsäule in den Venen des Beines, insbesondere in den Unterschnekelvenen über längere Zeit „steht“. Dies löst dann eine Gerinnungskaskade aus, die zunächst mit einem lokalen Verschluss der Vene beginnt und sich bei fehlender Therapie dann in den tiefen Venen in aufsteigender Richtung fortsetzt. Das Lungenembolierisiko steigt drastisch an (60%), wenn die Thrombose die Knievene erreicht. Der Autor hat eben diesen beschriebenen Mechanismus auch selbst erlebt…

Standing blood column in the deep venous system.

Long-distance travel favors such problems because the blood during long sitting can not circulate freely in the leg as otherwise. The symptoms can occur relatively soon after the trip, but also up to four weeks later. This basically applies to all means of travel, including trips by car or bus. However, the risk is especially high for longer flights. We, physicians, suspect that in addition to the limited freedom of movement and the special conditions in the aircraft cabin with low pressure and low oxygen supply are involved. It is crucial in venous thrombosis that the venous column of blood „stands“ in the veins of the leg, especially in the Unterschnekelvenen for a long time. This then triggers a coagulation cascade, which initially begins with a local closure of the vein and then continues in the absence of therapy in the deep veins in the ascending direction. The risk of pulmonary embolism increases dramatically (60%) when thrombosis reaches the knee vein. The author has just experienced this mechanism himself …

Vorbeugende Therapiekonzepte

Zu Fragen der Prävention von Reise­thrombosen gibt es nur wenige Stu­dien, so dass die meisten Empfehlungen auf Experteneinschätzungen beruhen. Da­raus resultieren international auch unterschiedliche Leitlinienempfehlungen.
Während britische Fachleute neben allgemeinen Maßnahmen für eine ganze Reihe von Patienten wadenlange Kompressionsstrümpfe empfehlen, weist die deutsche Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) darauf hin, dass bei gesunden Personen wegen des geringen Risikos in der Regel außer den allgemeinen Vorsichtsmaßnahmen keine weiteren Vorkehrungen notwendig sind.

Preventive therapy concepts

We didn’t`t found  a great number of studies about the prophylaxis of travel thrombosis, The group of experts (society)  in the different countries gives different recommendations. We want to follow the german and britisch societies.

1. We don`t recommend Aspirin or similar drugs,
2. We recommend lower leg compression stockings Ccl 2 in flights over 3 hours in cases of risk factors in family or in status of varicose veins.
3. We recommend one injection before departure with NMH adjusted to the weight of the body in cases of older thrombosis or phlebitis.  

SaphenionPatientenInfo – Reisethrombose: Kompressionsstrumpf meistens ausreichend!

Diese sind aber mit Kompressionsklasse 2 zu empfehlen, um einen entsprechenden Kompressionsdruck am Unterschenkel zu erreichen. Die genannten Strümpfe erzeugen einen Druck zwischen 25 und 32 mmHg. Die im Handel frei erhältlichen sog. Reisestrümpfe hingegen sind mit einem Druck von 10 – 15 mmHg überhaupt nicht geeignet. Hier betreiben die Fluggesellschaften mit ihren Angeboten eine Augenwischerei.

Bei Patienten mit einer Thromboseanamnese oder stattgehabt Venenentzündung empfehlen wir die Selbstinjektion von niedermolekularen Heparinen jeweils vor Antritt der Reise. Diese muss aber körpergewichtsadaptiert erfolgen. Dies bedeutet ein Dosis, die sich am Körpergewicht orientiert. Dies bedeutet z.b. Clexane® 60 mg bei Patienten mit einem Körpergewicht zwischen 50 und 65 kg, Clexane® 100mg bei Patienten zwischen 90 – 110 kg. Das Präparat ARIXTRA® hingegen kann körpergewichtsunabhängig in einer Dosierung von 2,5 ml gegeben werden.

Die US-amerikanische Leit­linie spricht sich im Übrigen explizit gegen den Einsatz von Anti­koagulanzien zur Prävention einer Reisethrombose aus. Britische und deutsche Mediziner empfehlen – wie wir auch – bei Reisenden mit hohem Risiko nach individueller Abwägung eine Einmalgabe von niedermolekularem Heparin.

Acetylsalizylsäure (ASPIRIN®, ASS®)  ist wenig wirksam – keine Empfehlung

Insbesondere in den USA werden von Reisenden ASS / ASPIRIN und ähnliche, frei verkäufliche preiswerte Thrombozytenaggregationshemmer als Thromboseprophylaxe allgemein favorisiert. Diese Therapie ist nach unserer Meinung jedoch weitgehend wirkungslos. Bereits in 1988 hat der Autor in seiner Dissertation an der Humboldt Universität Berlin darauf hingewiesen, dass diese Substanzen im Venensystem keine wesentliche antithrombotische Wirkung erreichen (siehe Literaturangaben: Dissertation A, S.37). Diese Aussage wird von etlichen Autoren auch aktuell bestätigt.

Unsere Empfehlungen lauten deshalb:

1. Tragen von Kompressionsstrümpfen Klasse 2 bei Flügen von mehr als 3 Stunden für Patienten mit anamnestischen Risikofaktoren und bei bestehendem Krampfaderleiden.

2.  Einmalige Injektion von Heparin vor Reisebeginn bei Patienten mit bereits bekannter Thrombose oder Venenentzündung. Die Gabe von Heparin bei Schwangeren und Müttern unmittelbar nach der Entbindung (post partum – Phase) muss individuell diskutiert werden.

For most travellers, compression stocking is sufficient

However, these are recommended with compression class 2 in order to achieve a corresponding compression pressure on the lower leg. The stockings mentioned generating pressure between 25 and 32 mmHg. The freely available so-called travel stockings, on the other hand, are not suitable at a pressure of 10 – 15 mmHg at all. Here, the airlines operate with their offers a window dressing
However, these are recommended with compression class 2 in order to achieve a corresponding compression pressure on the lower leg. The stockings mentioned generating pressure between 25 and 32 mmHg. The freely available so-called travel stockings, on the other hand, are not suitable at a pressure of 10 – 15 mmHg at all. Here, the airlines operate with their offers a window dressing.

For patients with a history of thrombosis or phlebitis, we recommend self-injection of low molecular weight heparins prior to travel. This must be carried out but body weight. This means a dose that is based on body weight. This means z.b. Clexane® 60 mg in patients weighing between 50 and 65 kg, Clexane® 100 mg in patients between 90 – 110 kg. The preparation ARIXTRA®, however, can be given in a dosage of 2.5 ml independent of body weight.

Incidentally, the US guideline explicitly opposes the use of anticoagulants to prevent travel thrombosis. British and German doctors recommend – as we do – for travelers with high risk after individual consideration, a single dose of low molecular weight heparin.

Acetylsalicylic acid (ASPIRIN®, ASS®) is not very effective – no recommendation!

Particularly in the US, travelers generally favor ASS / ASPIRIN and similar, over-the-counter, low-cost platelet aggregation inhibitors as thrombosis prophylaxis. However, in our opinion, this therapy is largely ineffective. Already in 1988, the author pointed out in his doctoral thesis at the Humboldt University Berlin that these substances in the venous system do not achieve a significant antithrombotic effect (see references: Dissertation A, p.37). This statement is also currently confirmed by many authors.

Our recommendations are therefore:

1. Wearing compression stockings Class 2 for flights of more than 3 hours for patients with a history of risk factors and varicose veins.

2. Single injection of heparin prior to travel in patients with known thrombosis or phlebitis. The administration of heparin in pregnant women and mothers immediately after delivery (postpartum phase) must be discussed individually.

Photos:

Utzius,

Quellen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27624857

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27364170

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25802829

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24597166

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11565823

http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=47188

Dipl. med. Ulf Thorsten Zierau: Die Bedeutung des Krankheitsbildes der tiefen Bein – und Beckenvenenthrombose – Prinzipien der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe am Charité – Klinikum Dissertationsschrift an der Medizinische Fakultät der Humboldt Universität Berlin, 1988. S.34-37