Covid-19: Das Thromboserisiko

Covid-19: Das Thromboserisiko – Embolien?

Covid-19: Das Thromboserisiko / Embolierisiko? Saphenion hat seit 14 Tagen dieses Thema in seinen News mehrfach referiert und auch regelmäßig aktualisiert. Die entsprechenden Links dazu finden Sie unten im Literaturverzeichnis.

Insbesondere möchten wir noch einmal auf die von uns dargestellten Risikofaktoren hinweisen, die das Risiko einer Thrombose bei einer Covid-19 Infektion erhöhen und noch vervielfachen.

Covid-19: Das Thromboserisiko – gibt es so ganz allein betrachtet, sicher nicht! Es gehören die schon beschriebenen und auch vielen Patienten bekannten Risikofaktoren, z.b. Gerinnungsstörungen, Krampfadern, Fehlbelastungen, Flüssigkeitsmangel usw. dazu!

Covid-19: Das Thromboserisiko – Empfehlungen der Fachgesellschaften

Am 27.04.2020 sind die Empfehlung der Fachgesellschaften zur Problematik Covid-19 und Thromboserisiko veröffentlicht worden. Diese Empfehlungen möchten wir aus aktuellem Anlass ebenso hier in unsere Saphenion News einstellen. Es finden sich viele Gemeinsamkeiten zu unseren ersten Empfehlungen und wir stimmen den Fachkollegen in jeder Beziehung zu!

Covid-19: Das Thromboserisiko die Aktualisierung des Therapieprozesses muss dezidiert an die weiteren Erkenntnisse der Virologen, Pathologen und Gerichtsmediziner zu Covid-19 angepasst werden.

COVID-19-Infektion und Thromboserisiko Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)

In den letzten Tagen und Wochen gab es zunehmend Berichte darüber, dass bei Patienten mit einer COVID-19-Infektion das Risiko für venöse Thrombosen und Lungenembolien deutlich ansteigt.

So berichtete eine niederländische Arbeitsgruppe in einem Kollektiv von 184 COVID-19- Patienten, die intensivmedizinisch behandelt wurden und zumindest eine VTE-Prophylaxe in Standarddosierung erhielten, über eine Inzidenz thromboembolischer Komplikationen von 31%. Venöse Thromboembolien (VTE) traten hierbei in 27%, arterielle Ereignisse in 4% der Fälle auf. Dabei manifestierten sich etwa 80% der VTE-Ereignisse als Lungenembolie [1]. Eine chinesische Arbeitsgruppe berichtet über das Auftreten von venösen Thromboembolien bei intensivmedizinischen Patienten in 25% (20/81) Fällen. Die Autoren dieser Arbeit errechneten für einen D-Dimer-Cutoff von 1,5 mg/l eine Sensitivität von 85%, eine Spezifität von 89% und einen negativen prädiktiven Wert von 95% für die Vorhersage eines VTE-Ereignisses [2].

Weitere Arbeiten berichten über einen stärkeren Anstieg von Gerinnungsaktivitäts-Parametern bei schwer erkrankten COVID-19-Patienten als bei solchen mit nur geringen Krankheitssymptomen [3-5]. So gelten eine Verlängerung von Prothrombin-Zeit (erniedrigter Quick-Wert, erhöhter INR) und aktivierter partieller Thromboplastin-Zeit (aPTT) sowie deutlich erhöhte D-Dimere als Prädiktoren für einen tödlichen Krankheitsverlauf. Etwa 71% der Verstorbenen entwickelten während des Krankenhausaufenthaltes das Bild einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) [5].

Erstmals wurde von einer chinesischen Arbeitsgruppe an einem Kollektiv von 449 Patienten mit schwerer COVID-19-Infektion nachgewiesen, dass die 28-Tage-Mortalität bei Patienten, die eine VTE-Prophylaxe mit NMH erhielten, niedriger war als bei Patienten, die keine Prophylaxe erhielten (SIC-Score ≥ 4: 40% vs. 64%, p=0,029 oder D-Dimere > 3,0 mg/l: 33% vs. 52%, p=0,017) [6].

Letztlich wird damit auch die Frage aufgeworfen, ob andere Maßstäbe bzw. Dosierungen für die Prophylaxe von venösen Thromboembolien bei Patienten mit einer COVID-19-Infektion erforderlich oder zumindest zu empfehlen sind.

Patienten mit schwerer COVID-19-Infektion (SARS-CoV-2) haben ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien. Es ist daher für alle Patienten mit gesicherter COVID-19- Infektion eine Evaluation des individuellen VTE-Risikos zu fordern und die Indikation für eine medikamentöse VTE-Prophylaxe großzügig zu stellen.

Stationär behandelte COVID-19-Patienten sollten grundsätzlich eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten, sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen. Diese wird in der Regel mit niedermolekularem Heparin (NMH) in einer Dosierung für die Hochrisikoprophylaxe durchgeführt. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) oder Nierenversagen sind anti-Xa-Spiegelkontrollen zum Ausschluss einer Kumulation oder die Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) zu empfehlen.

Bei Vorliegen von absoluten Kontraindikationen gegen eine medikamentöse VTE- Prophylaxe (z.B. schwere Thrombozytopenie, Blutungskomplikationen) wird eine Kompressionstherapie (z.B. intermittierende pneumatische Kompression) empfohlen.

In der Literatur ist beschrieben, dass die D-Dimer-Spiegel mit dem Schweregrad einer COVID-19-Infektion und stark erhöhte D-Dimere mit einer schlechteren Prognose assoziiert sind. Da es Hinweise gibt, dass bei einem massiven Anstieg der D-Dimere auch das Risiko für thrombotische Komplikationen steigt, wird von einigen Expertengruppen für Patienten mit schwerer COVID-19-Infektion und D-Dimeren > 1,5- 3,0 mg/l eine intensivere VTE-Prophylaxe mit Einsatz intermediärer NMH-Dosierungen empfohlen (50-75% der volltherapeutischen Dosierung oder 2 x tägliche Prophylaxedosis).

Erhöhte D-Dimere allein stellen keine Indikation für eine bildgebende Diagnostik dar. Allerdings sollte bei klinischem Verdacht auf eine venöse Thromboembolie die Indikation zu einer bildgebenden Diagnostik (Sonografie, pulmonale CT-Angiografie (CTPA) großzügig gestellt werden. Insbesondere sollte eine Lungenembolie bei jeder akuten Verschlechterung der respiratorischen Situation von COVID-19-Patienten oder bei massiv erhöhten D-Dimeren (> 5 mg/l) in Betracht gezogen werden und in diesen Fällen frühzeitig eine CT-Diagnostik nach sich ziehen.

Bei stark erhöhtem VTE-Risiko (z.B. proximale Thrombose oder Lungenembolie in der Vorgeschichte, Tumorerkrankung, „high-risk“-Thrombophilie, massive Adipositas mit BMI > 35 kg/m2) kann ebenfalls eine intermediäre NMH-Dosis zur Prophylaxe erwogen werden. Spezielle Studiendaten im Zusammenhang mit einer COVID-19-Infektion liegen nicht vor, insofern bleibt die Wahl der Dosierung eine Einzelfallentscheidung.

Bei Entlassung aus dem Krankenhaus sollte eine Reevaluation des VTE-Risikos erfolgen und festgelegt werden, ob eine medikamentöse VTE-Prophylaxe nach Entlassung fortgesetzt werden soll. Bei hohem VTE-Risiko erscheint es probat, eine medikamentöse VTE-Prophylaxe noch für 1-2 Wochen nach der Entlassung fortzuführen. Der Benefit einer solchen Maßnahme ist allerdings nicht belegt.

Für ambulant geführte COVID-19-Patienten gelten die allgemeinen Empfehlungen der AWMF-S3-Leitlinie zur VTE-Prophylaxe [8]. Allerdings ist auch hier die Indikation für eine medikamentöse VTE-Prophylaxe von 1-2 Wochen bei Vorliegen klassischer Risikofaktoren, Immobilisierung über mehr als 48 h und Gefahr der Dehydratation großzügig zu stellen.

Bei Nachweis einer venösen Thromboembolie im Zusammenhang mit einer COVID-19- Infektion wird eine Therapie mit den dafür zugelassenen Medikamenten in volltherapeutischer Dosierung durchgeführt. Die Antikoagulationsdauer sollte bei risiko- assoziiertem VTE-Ereignis mindestens 3 Monate betragen, bevor eine Reevaluation erfolgt.

Covid-19 Thromboserisiko

Stand der Empfehlungen: 27.04.2020.

Es ist zu erwarten, dass in den nächsten Monaten bei zunehmender Erfahrung mit COVID-19- Infektionen eine Anpassung dieser Empfehlungen erforderlich wird.

Covid-19: Das Thromboserisiko

Fotos: Utzius

Literatur / Links:

https://www.dga-gefaessmedizin.de/fileadmin/content/PDFs/Stellungnahmen/DGA-Stellungnahme_zu_COVID-19-Infektion_und_VTE-Risiko_.pdf

https://www.watson.de/leben/coronavirus/126264701-rechtsmediziner-untersucht-corona-tote-und-berichtet-von-auffaelligkeit?utm_source=facebook&utm_medium=sso_tol&utm_campaign=sso&fbclid=IwAR3jDlObWJv8dDNypQNxoIwkLOwFcQRgx1o7Htc-jUJ1zBDcXIg12ZhmSiU

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf

Wilder-Smith A, Chiew CJ, Lee VJ. Can we contain the COVID-19 outbreak with the same measures as for SARS? Lancet Infect Dis. 2020 Mar 5. pii: S1473-3099(20)30129-8. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30129-8. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 32145768.

Cheng AC, Williamson DA. An outbreak of COVID-19 caused by a new coronavirus: what we know so far. Med J Aust. 2020 Mar 8. doi: 10.5694/mja2.50530. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32146721.

Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X, Ma H, Chen W, Lin Y, Zheng Y, Wang J, Hu Z, Yi Y, Shen H. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci. 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32146694.

Kaplan EH. Containing 2019-nCoV (Wuhan) coronavirus. Health Care Manag Sci. 2020 Mar 7. doi: 10.1007/s10729-020-09504-6. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32146554. 

Marone EM, Rinaldi LF. Upsurge of deep venous thrombosis in patients affected by COVID-19: preliminary data and possible explanations. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Apr 16. pii: S2213-333X(20)30214-6. doi: 10.1016/j.jvsv.2020.04.004. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32305586; PubMed Central PMCID: PMC7162769.

https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/NCOV2019/FAQ_Liste.html

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/coronavirus.html

https://www.quarks.de/gesundheit/medizin/corona-virus-das-wissen-wir/

https://www.med.uni-magdeburg.de/News/Aktuelles+zum+Coronavirus+%282019_nCoV%29/Fragen+und+Antworten+zum+Coronavirus.html

https://www.netdoktor.de/news/wie-gefaehrlich-ist-das-chinesische-coronavirus/

Escher R, Breakey N, Lämmle B. Severe COVID-19 infection associated with endothelial activation. Thromb Res. 2020 Apr 15;190:62. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32305740; PubMed Central PMCID: PMC7156948.

Ardenne, Manfred.v.: Wo hilft die Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie; BI – Wissenschaftsverlag, Mannheim, Wien, Zürich, 1989Lau R. Time-series COVID-19 confirmed [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14];Available from: https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19/blob/master/csse_covid_19_data/csse_covid_19_time_series/time_series_19-covid-Confirmed.csv

Thurner S, Klimek P. Coronavirus-Maßnahmen in Österreich eventuell zu gering, um Kapazitätslimits von Spitalsbetten zu vermeiden [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14]; Available from: https://www.csh.ac.at/csh-policy-brief-coronavirus-kapazitaetsengpaesse-spitalsbetten

Center for Systems Science and Engineering. Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) [Internet]. Johns Hopkins Univ.2020 [zitiert 2020 März 13];Available from: https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time. Lancet Infect. Dis. 2020;S1473309920301201.

Nishiura H, Kobayashi T, Yang Y, Hayashi K, Miyama T, Kinoshita R, u. a. The Rate of Underascertainment of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection: Estimation Using Japanese Passengers Data on Evacuation Flights. J. Clin. Med. 2020;9:419.

CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Cent. Dis. Control Prev.2020 [zitiert 2020 März 13];Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/testing-in-us.html

Baud D, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Pomar L, Favre G. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect. Dis. 2020;S147330992030195X.

The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020. China CDC Wkly. 2020;2:113–22.

Istituto Superiore di Sanità. Sorveglianza Integrata COVID-19 in Italia [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 14];Available from: https://www.iss.it/documents/20126/0/Infografica_09marzo.pdf/1f62ad0a-e156-cf27-309d-26adcb1b52b4?t=1583782049035

Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg. Infect. Dis. 2006;12:15–22.

Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2017/18 [Internet]. Robert Koch-Institut; 2018 [zitiert 2020 März 17]. Available from: https://influenza.rki.de/Saisonberichte/2017.pdf

Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2018/19 [Internet]. Robert Koch-Institut; 2019 [zitiert 2020 März 17]. Available from: https://edoc.rki.de/handle/176904/6253

Hatchett RJ, Mecher CE, Lipsitch M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2007;104:7582–7.

Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, u. a. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet] 2011 [zitiert 2020 März 20];Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD006207.pub4

Rashid H, Ridda I, King C, Begun M, Tekin H, Wood JG, u. a. Evidence compendium and advice on social distancing and other related measures for response to an influenza pandemic. Paediatr. Respir. Rev. 2015;16:119–26.

Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, u. a. Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 20]. Available from: http://spiral.imperial.ac.uk/handle/10044/1/77482

Buda S, Dürrwald R, Biere B. Influenza-Wochenbericht [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 19];Available from: https://influenza.rki.de/Wochenberichte/2019_2020/2020-11.pdf

Ioannidis J. In the coronavirus pandemic, we’re making decisions without reliable data [Internet]. STAT2020 [zitiert 2020 März 19];Available from: https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/

Patrick DM, Petric M, Skowronski DM, Guasparini R, Booth TF, Krajden M, u. a. An Outbreak of Human Coronavirus OC43 Infection and Serological Cross-Reactivity with SARS Coronavirus. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2006;17:330–6.

Hayward AC, Fragaszy EB, Bermingham A, Wang L, Copas A, Edmunds WJ, u. a. Comparative community burden and severity of seasonal and pandemic influenza: results of the Flu Watch cohort study. Lancet Respir. Med. 2014;2:445–54.

BMBF. Förderaufruf zur Erforschung von COVID-19 im Zuge des Ausbruchs von Sars-CoV-2 – DLR Gesundheitsforschung [Internet]. Dtsch. Zent. Für Luft Raumfahrt EV – DLR Gesundheitsforschung [zitiert 2020 März 20];Available from: https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/10592.phpFFG. Emergency-Call zur Erforschung von COVID-19 im Zuge des Ausbruchs von Sars-CoV-2 | FFG [Internet]. 2020 [zitiert 2020 März 20];Available from: https://www.ffg.at/ausschreibung/emergencycall-covid-19

https://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/coronavirus-was-der-rki-katastrophenplan-aus-2012-mit-der-echten-pandemie-zu-tun-hat-a-8d0820ca-95a7-469b-8a6a-074d940543d6

https://www.tierarzt-rueckert.de/blog/details.php?Kunde=1489&Modul=3&ID=20926&fbclid=IwAR06M5NTjpfryhDWtO8ZdFkyBxlSYE5lME-rjZyCDPTALpOMNsjA5yM2EnI

https://www.achgut.com/artikel/verfassungsklage_gegen_covid_19_notstand

https://www.ebm-netzwerk.de/de/veroeffentlichungen/covid-19

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220302011?fbclid=IwAR1RZdSq3OJC9LtpMFdccbLZd_6I0LorVbb_ggWNq5xzlQwtGZZlqTcGfSg

Giannis D, Ziogas IA, Gianni P. Coagulation disorders in coronavirus infected patients: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV and lessons from the past. J Clin Virol. 2020 Apr 9;127:104362. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104362. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32305883.

Kollias A, Kyriakoulis KG, Dimakakos E, Poulakou G, Stergiou GS, Syrigos K. Thromboembolic risk and anticoagulant therapy in COVID-19 patients: Emerging evidence and call for action. Br J Haematol. 2020 Apr 18. doi: 10.1111/bjh.16727. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32304577.

https://www.businessinsider.com/coronavirus-blood-clot-complications-in-severe-covid-19-treatment-debate-2020-4?r=DE&IR=T

https://www.coliquio.de/news/medizinische-news-100/covid-19-spahn-zu-regelbetrieb-in-kliniken-100?al_uk=0f3ad1545f20e1b61c7bc4f9238f5e5a&al_an=2&al_vu=1588122043&al_md=c3eef22b6eba6befd887d3f73471c269&utm_medium=email&utm_source=ta&utm_campaign=dn

https://www.coliquio.de/news/medizinische-news-100/sars-cov-2-schlaganfall-100?al_uk=0f3ad1545f20e1b61c7bc4f9238f5e5a&al_an=2&al_vu=1588122043&al_md=c3eef22b6eba6befd887d3f73471c269&utm_medium=email&utm_source=ta&utm_campaign=dn

Zhai Z, Li C, Chen Y, Gerotziafas G, Zhang Z, Wan J, Liu P, Elalamy I, Wang C; Prevention Treatment of VTE Associated with COVID-19 Infection Consensus Statement Group, Pulmonary Embolism Pulmonary Vascular Diseases Group of the Chinese Thoracic Society, Pulmonary Embolism Pulmonary Vascular Disease Working Committee of Chinese Association of Chest Physicians, National Cooperation Group on Prevention Treatment of Pulmonary Embolism Pulmonary Vascular Disease, National Program Office for Prevention Treatment of Pulmonary Embolism Deep Vein Thrombosis, China Grade Center, Evidence-based Medicine Center of School of Basic Medical Sciences of Lanzhou University. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines. Thromb Haemost. 2020 Apr 21. doi: 10.1055/s-0040-1710019. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32316065.

https://www.t-online.de/gesundheit/krankheiten-symptome/id_87754146/coronavirus-sind-flecken-an-den-fuessen-ein-corona-symptom-.html

https://www.berliner-zeitung.de/gesundheit-oekologie/wir-sehen-bei-corona-haeufig-stoerungen-der-blutgerinnung-li.82045

Telefonisches Gesprächsprotokoll zwischen Prof. Klaus Püschel und Dr. Ulf Th. Zierau vom 23.04.2020 8.00 – 8.25 Uhr.

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