Das Covid-19 High Noon: Todesursache Schlaganfall, Thrombose, Lungenembolie / Update 11
Das Covid-19 Hight Noon – es ist auch ein venöses High Noon. Durch die ganz aktuellen Arbeiten des Hamburger Pathologen und Gerichtsmediziners Prof. Klaus Püschel, der trotz Abratens und Verbotes offizieller Stellen der Bundesregierung und des Robert-Koch- Institutes das einzig Richtige im medizinischen Sinne getan hat – die an Covid-19 Verstorbenen zu obduzieren!
Zusätzliche Gefahr geht von bekannten – oder unbekannten Störungen des Gerinnungssystems aus. Patienten mit Gerinnungsstörungen in der Familie sollten sich auf jeden Fall nunmehr beim Hausarzt oder einem Labor untersuchen lassen. Auch hier schlummert eine tödliche Gefahr bei einer eventuellen Infektion mit diesem Covid-19 Virus.
Das Covid-19 High Noon: „Sehr viele Todesursachen“ im Zusammenhang mit Corona
Zitat Prof. Püschel: „Festgestellt haben wir erst mal, dass die Todesursachen sehr unterschiedlich sind. Es gibt nicht ‚den‘ Corona-Toten, wie es die Statistik suggeriert“, sagte Püschel der „FAZ“. Stattdessen gebe es „sehr viele Todesursachen“ im Zusammenhang mit dem Coronavirus. Es sei klar festzustellen, dass die Vorkrankheiten eine sehr wesentliche Rolle für den Verlauf der Krankheit spielten, so der Rechtsmediziner.
In Hamburg seien die Verstorbenen bislang ausnahmslos multimorbide gewesen: Sie litten also an mehreren Krankheiten gleichzeitig, häufig an schwerwiegenden Erkrankungen der Lunge oder des Herzens, zum Teil auch an Krebs. Außerdem sind die Toten schon älter. Das deckt sich mit den Angaben des Robert-Koch-Instituts: Im Schnitt waren die Verstorbenen in Deutschland bislang 80 Jahre alt. Ganze 86 Prozent der Verstorbenen waren RKI-Angaben zufolge 70 Jahre und älter.
Telefonat mit Prof. Klaus Püschel
Er hat bei den ca. 171 Obduktionen von Covid-19 Patienten eine grosse Überraschung erlebt und uns darüber in einem persönlichen Telefonat am 23.4.2020 in den frühen Morgenstunden ganz aktuell berichtet. Und wir haben gemeinsam über Konsequenzen diskutiert:
„Was zahlenmäßig auffällt, sind ungewöhnlich viele Thrombosen und Lungenembolien bei ca. 50%!!! der verstorbenen Patienten. Alle Patienten zeigten bei den Untersuchungen dann auch Tiefe Venenthrombosen der Unterschenkel – Knie – und auch Oberschenkelvenen sowie Zeichen mehrerer kleiner Lungenembolien.
Diese haben dann die Lungenstrombahn so verschlossen, dass es zu einem überschiessenden Wachstum von Bakterien mit schweren bakteriellen Lungenentzündungen kam.
Bei der Untersuchung der thrombosierten Venen des Unterschenkels und der Kniegelenkvenen zeigte sich darüber hinaus ein extrem hoher Anteil an Covid-19 Viren im Endothel (Innenschicht) der Venenwand. Diese haben offensichtlich die Zellstruktur der Veneninnenwände so zerstört, das die aus deer Gefäßmedizin allgemein bekannte Gerinnungskaskade in Gang gesetzt wurde und bei den sowieso geschwächten, meistens bettlägrigen Patienten zu mehreren Lungenembolien geführt hat.“
Die Corona-Infektion hat also nicht primär eine Auswirkung auf die Atemwege und das Lungengewebe, sondern vermutlich in erster Linie auf andere Organsysteme. Hier ganz speziell auf das System der Blutgerinnung und die Innenhaut der Blutgefäße. So ist das tödliche Prinzip in der Hälfte aller Fälle eine Venenthrombose mit nachfolgender Ablösung von Blutgerinnseln, die zu Embolien der Lunge führte.
Zwar brauche es hierzu noch weitere Untersuchungen. Aber in Hamburg habe man bereits Konsequenzen aus den Erkenntnissen der Rechtsmediziner gezogen. Und Prof. Püschel konstatiert: „Zumindest die spezielle Gefahr des Ausbildens von Blutgerinnseln wird bei uns jetzt klinisch beachtet und die Patienten bekommen eine besondere vorsorgliche Therapie, um das Blutgerinnungssystem und die Situation im Bereich der Gefäßinnenhäute im Griff zu behalten, um tödliche Lungenembolien zu vermeiden. Wir haben mit der Thromboseprophylaxe bei Covid-19 Patienten nunmehr eine Absenkung der Thrombose und tödlichen Embolie auf unter 35% erreicht“.
Wir haben dann gemeinsam am Telefon mögliche Prophylaxe – und Therapieoptionen für die betroffenen infizierten Patienten diskutiert und Prof. Püschel hat uns gebeten, unsere in dieser News dargestellten Empfehlungen an ihn weiter zu leiten.
Ein herzlicher Dank von uns an Kollegen Prof. Klaus Püschel für seine konsequent medizinisch – ethische Herangehensweise und die Suche nach klinisch relevanten diagnostischen und therapeutischen Aussagen zu Covid-19!
Blick in die medizinische Historie:
Alles nicht neu – zu diesem Schluss kommen wir heute, nachdem uns unten abgebildetes Foto eines Artikels von 1970 (!!!) von unserem Senior Representative PD Dr. Lahl zugesand wurde:
Bitte den interessierten Leser zu beachten, dass bereits 1969/1970 im Rahmen einer Grippenviren – Epidemie vermehrt Thrombosen und Lungenembolien aufgetreten waren und schon damals eine Thromboseprophylaxe gefordert wurde!
Nachsatz:
Inzwischen berichten auch italienische Dermatologen und Podologen von Thrombosen an kleinen Hautgefäßen, die insbesondere an Füssen und Zehen auftreten.
Das Covid-19 High Noon: Beinvenen und Gerinnungssystem
Das Covid-19 High Noon – ist nicht nur ein Spruch! Sehr oft haben wir an dieser Stelle über die verschiedenen Behandlungsmethoden von Krampfadern und Thrombosen gesprochen und geschrieben – und auch über die verschiedenen Sichtweisen von Therapeuten und Patienten.
Das Krampfaderleiden ist zunächst als eine funktionell – chronische Erkrankung anzusehen. Die bestehende pathologische Funktion – defekte, nicht schliessende Venenklappen – führt über die Jahre zu chronischen Veränderungen der Haut, Unterhaut und auch der Muskulatur. Sichtbare Veränderungen der Haut haben verschiedene Ausprägungen – von der Besenreiser – / Netzvene bis zur kräftigen Seitenast – oder Stammvene.
In fortgeschrittenem Stadium sehen wir dann regelmäßig chronische Hautveränderungen, von einfachen kleinen braunen Flecken bis zu grossflächiger Braunverfärbung am Sprunggelenk und Unterschenkel (Cafe aut lait – Flecken).
Zusätzlich zur Venenerkrankung oder isoliert als eigenständiges Krankheitsbild können Gerinnungsstörungen – der Mangel an verschiedenen Gerinnungsfaktoren – und damit eine Übergerinnbarkeit des Blutes existieren.
Nach entsprechender dringlicher Labordiagnostik sollten Covid-19 – Patienten oder Gefährdete auf jeden Fall eine Gerinnungsprophylaxe bekommen. Dies gilt für alle Altersgruppen sowohl in der häuslichen Quarantäne als auch im Krankenhaus
Obduktion von Corona-Opfern: Von den Toten lernen
Nach einigem Zögern werden nun mehr am Coronavirus Verstorbene obduziert. Erste Ergebnisse liegen NDR, WDR und SZ vor. Die Debatte, ob jemand „am“ oder „mit“ dem Virus gestorben ist, hält ein Pathologe für unergiebig.
Das Covid-19 High Noon: Optische Zeichen zeigen Pathologie
Die oben beschriebenen optischen Zeichen weisen auf pathologische Veränderungen des Venensystems hin und es ist an uns, diese Veränderungen auch fest zu stellen. Häufig sehen wir dann überraschte Patienten, die eigentlich im Frühjahr nur kommen, um sich hässliche Besenreiser „wegspritzen“ zu lassen. Der Facharztstandard lässt uns keine andere Möglichkeit – die funktionelle Therapie ist zwingend an erster Stelle!
Nun aber noch das: Covid-19 Verstorbene zeigen vermehrt Venenthrombosen und folgend tödliche Lungenembolien!
Varicose vein disease can initially be seen as a functional, chronic disease. The existing pathological function – defective, non-closing venous valves – leads to chronic changes in the skin, subcutaneous tissue and also the muscles over the years. Visible changes in the skin have different forms – from spider veins / retinal veins to strong side branches – or trunk veins.
Das Covid-19 High Noon: Thrombosen!
Wechselnder Druck erzeugt ungleichen Blutfluss und diese Unregelmäßigkeiten können bei der kleinsten Ursache zu einer verheerenden Wirkung – der spontanen Gerinnung des venösen Blutes – führen. Wir sprechen dann von oberflächlicher Thrombose (Venenentzündung) oder tiefer Venenthrombose. Ursachen sind Flüssigkeitsmangel, langes Sitzen, hohe Aussentemperaturen, intensiv leistungssportliche Betätigung – einzeln oder im Zusammenspiel – und auch ein Virusinfekt. So entstehen Reisethrombosen, spontane Bürothrombosen, Sportthrombosen, Flugthrombosen und eben jetzt auch Covid – induzierte Thrombosen.
Das Covid-19 High Noon: Lungenembolie!
Wir werden das vom Autor selbst Erlebte nicht vergessen können, im Sommer 2008. Der Autor war täglich intensiv sportlich mit dem Rennrad unterwegs und fuhr mit dem Rad auch zur Arbeit in die Berliner Stadtmitte. Es war ein sehr warmer Sommer, und es fehlte der Flüssigkeitsausgleich. Und es war noch nicht bekannt, dass eine Stammkrampfader bestand. Klar, man sah Netzvenen und leicht erweiterte Hautvenen…
Nach der Hautvenenthrombose – obwohl mit Heparinspritzen behandelt – kam es zur Thrombose der tiefen Knievene – und zu einer Lungenembolie der rechten Lungenarterie. Unser Kollege PD Dr. Lahl konnte die Diagnostik am kommenden Arbeitstag mit dem Ultraschall sehr schnell durchführen – und dann begann 1 Jahr Selbsttherapie mittels Arixtra-Spritzen.
Übrig geblieben ist ein postthrombotisches Syndrom am linken Bein – im Video zu erkennen an der deutlichen Schwellung und dem vermehrten Auftreten von Netzvenen und Seitenastkrampfadern im Vergleich zum rechten, gesunden Bein.
Es war wohl ein wenig Glück dabei, das dieser Verlauf so glimpflich war….vielleicht versteht man deshalb auch unsere – bei Saphenion als Pflicht verstandene – unbedingte erste Sicht auf die Funktion des Venensystems.
Das Covid-19 High Noon: Postthrombotisches Syndrom!
Das postthrombotische Syndrom (PTS) tritt bei circa 20–50 % der Patienten nach einer tiefen Venenthrombose auf und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten erheblich. Auch im Falle einer Covid-19 Infektion kommt es nach der Venenthrombose zu einem postthrombotischen Syndrom – sofern nicht vorher die lebensbedrohliche Lungenembolie eintritt!
An erster Stelle stehen Schwellungen und Stauungen im Unterschenkel, diese nehmen temperaturabhängig im Sommer zu. Eine permanente Umfangszunahme des betroffenen Beines ist ein sicheres Zeichen. Dazu kommen dann Hautveränderungen, Braunverfärbungen durch Einlagerungen von Blut – und Gewebeabbauprodukten, Zunahme der Besenreiser – und Netzvenen, Ausbildung von starken Seitenast – und Verbindungskrampfadern. Und es kommt zu vermehrten Hautentzündungen, Dermatosen und schlecht heilenden Wunden. Der Endpunkt ist hier das „Offene Bein“.
Die Therapieoptionen sind beim postthrombotischen Syndrom (PTS) der Beinvenen lediglich konservativ. Kompression, Krankengymnastik und Massagen sind hier die möglichen Therapieoptionen, und – die unbedingte interventionelle Therapie der bestehenden Krampfadern.
Es gilt, all diese konservativen Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen. Da das PTS selten lebensbedrohlich und ein Verlust von Gliedmaßen kaum zu befürchten ist, sollte eine Krampfader – Operation dann auch möglichst wenig invasiv durchgeführt werden. Daher bieten sich hier die endovaskuläre Techniken (Venenkleber, Radiowelle, Laser, Mikroschaum) als Therapie an.
Eine minimalinvasive Op-Technik ist auch deshalb anzuraten, weil es durch das PTS zu einer erheblichen Neubildung von Seitenast – und Verbindungskrampfadern kommt. Auch eine bestehende Stammvaricosis, egal in welcher Region, wird dramatisch zunehmen. Dazu gehören Erweiterungen des Venendurchmessers, wiederkehrende Venenentzündungen (oberflächlige Venenthrombose) und eine weitere funktionelle Verschlechterung. Hier dann mit den üblichen radikalchirurgischen Operationen (Stripping, Seitenastziehen) zu therapieren, bedeutet eine Zunahme an op – bedingten Komplikationen.
Das Covid-19 High Noon: Die Sprechstundenrealität!
Leider treffen wir in unserer Sprechstunde immer wieder auf Patienten, die ganz nebenbei von Thrombosen und auch Lungenembolien sprechen und uns berichten, dass Tabletten verabreicht worden sind und keine Krampfader – oder Gerinnungsdiagnostik duchgeführt worden war. Für uns ein Alarmsignal dafür, dass Krampfadern als Ursache für diese akuten Erkrankungen vielleicht doch nicht immer so ganz ernst genommen werden.
Unabhängig davon ist es beim Erstkontakt mit Krampfader – und Thrombosepatienten aus unserer Sicht sehr wichtig, auf die funktionelle Komponente immer hin zu weisen! Nunmehr um so mehr, als das die aktuelle Covid-19 – Epidemie offensichtlich auch eine sehr hohe Thrombosegefahr in sich trägt.
Das Covid-19 High Noon: Wie reagieren wir?
Saphenion entwickelt Sprechstundenoptionen weiter.
Auf Grund der aktuellen Entwicklung und Situation werden wir bei Saphenion an beiden Standorten unsere fachliche Arbeit erweitern.
Neben der obligatorischen Ultraschalldiagnostik der Bein – und Beckenvenen, und der sich daraus eventuell ergebenen Therapieempfehlungen werden wir ab Montag den 20.04.2020 auch eine laborchemische Gerinnungsdiagnostik einführen. Dazu kooperieren wir in Berlin mit dem nahegelegenen Gerinnungsinstitut von Prof. Kiesewetter. In Rostock werden wir Blutabnahmen selbst durchführen und die speziellen Gerinnungsparameter dann auf einen Mangel untersuchen lassen.
Somit wird aus unserer gefäßchirurgisch – venentherapeutischen Sicht die Möglichkeit geschaffen, eventuelle Thrombose – und Lungenembolierisiken unter dem Aspekt der aktuellen Covid-19 Pandemie besser einschätzen zu können.
Daraus ergeben sich dann erweiterte prophylaktische und therapeutische Empfehlungen für die betroffenen Patienten, die entsprechend der Leitlinien zur Thromboseprophylaxe und – Therapie dann auf die aktuelle Situation unter dem “ Covid-19 High Noon“ angepasst werden.
Und wir empfehlen allen Kollegen in Praxis und Klinik die regelmäßige Thromboseprophylaxe für alle (!) Covid-19 – Infizierten über den gesamten Zeitraum der Infektion, unabhängig von Alter und Geschlecht!
Unsere erste Therapieempfehlung ist eine Injektionstherapie mit dem Präparat Arixtra 7,5mg als therapeutische Dosierung, Nach 14 Tagen – 4 Wochen ist dann die Umstellung auf noch einmal 4 – 8 Wochen Arixtra 2,5mg als prophylaktische Dosis angeraten. Bei einer bereits vorliegenden Lungenembolie ist auch eine zweimalige Gabe von Arixtra 7,5mg alle 12 Stunden möglich (erfolgreich im Selbstversuch bei der eigenen Lungenembolie).
In der Akutphase von Thrombose und Embolie haben wir bessere klinische und therapeutische Ergebnisse bei Injektionstherapie gesehen, als bei der Gabe von Thromboseprophylaxe -Tabletten!
Eine dauerhafte Therapie, dann auch mit Antithrombosetabletten, ist bei Patienten mit angeborenen Gerinnungsstörungen dringend zu empfehlen.
Diese Empfehlungen sollten so lange gelten, bis wir den Mechanismus der Thrombose – / Embolieentstehung bei COVID-19 kennen und diesem ggf. schon prophylaktisch begegnen können.
…aktuell im Spiegel:
Bei vielen Covid-19-Kranken verklumpt das Blut
Forscher verstehen immer besser, was Sars-CoV-2 im Körper anrichtet. Die wahrscheinlich wichtigste Erkenntnis der vergangenen Wochen: Blutverdünner könnten Leben retten.
Bis vor Kurzem verordneten Ärzte ihren Patienten, die sich infiziert hatten, erst einmal eine eher fatalistische Therapie: Bleiben Sie zu Hause, und warten Sie es ab. Nur wenn das Fieber nach einigen Tagen nicht sinkt oder Sie plötzlich unter Atemnot leiden, begeben Sie sich ins Krankenhaus!
Für die meisten Patienten ist diese Behandlungsstrategie ausreichend. Sie werden von selbst wieder gesund. Doch inzwischen beobachten Mediziner zunehmend Fälle, die belegen, dass es lebensgefährlich sein kann, zu lange zu warten: Eine 41-jährige Covid-19-Patientin, die kaum Symptome hatte, starb plötzlich – die Folge einer Lungenembolie. Ebenfalls unerwartet starb ein 72-jähriger Mann, das Virus schädigte sein Herz und brachte es aus dem Takt.
…aktuell in der Zeit:
Neben all diesen Aspekten müssen Ärztinnen und Ärzte noch etwas anderes besonders im Blick behalten. Bei Covid-19 kann es über verschiedene Mechanismen dazu kommen, dass die Blutgerinnung gestört ist. Das kann sich etwa in einer Lungenembolie äußern. Bei dieser Komplikation verstopft ein Blutgerinnsel eine oder mehrere Lungenarterien. Manche dieser Thromben, darauf lassen Obduktionsergebnisse schließen, dürften ihren Ursprung in den tiefen Beinvenen haben (Annals of Internal Medicine: Wichmann et al., 2020). Von dort werden sie mit dem Blutstrom mitgerissen und in die Lunge gespült.
Je nachdem, wie groß das Blutgefäß ist, dass sie in der Lunge blockiert, kann eine Embolie innerhalb kurzer Zeit tödlich verlaufen – das scheint bei Covid-19 häufiger als anfangs vermutet. Sie kann aber auch längerfristig Schaden anrichten. „Wenn sich so eine Lungenembolie nicht vollständig zurückbildet, kann das zu Lungenhochdruck führen“, sagt Michael Pfeifer. In diesem Fall müsse man wirklich von einem Langzeitschaden sprechen. Durch das Gerinnsel steigt der Widerstand im Lungenkreislauf, gegen den das Herz anpumpen muss. Auf Dauer ist der rechte Teil des Herzens damit zunehmend überfordert, die Patienten sind bei der kleinsten Anstrengung erschöpft, ringen nach Luft, klagen über Wasser in den Beinen und Schwindel. Auch die Lebenserwartung sei durch Lungenhochdruck in vielen Fällen eingeschränkt, sagt Pfeifer.
Inzwischen sind einige Konsensus Papiere zur Problematik veröffentlicht worden:
http://gth-online.org/wp-content/uploads/2020/04/GTH-Empfehlungen-COVID-19.pdf
GTH: Neue Empfehlungen zur ambulanten VTE-Prophylaxe bei Covid-19
Bei Patienten mit der neuen Coronavirus-Erkrankung (Covid-19) kann es zu verstärkten Gerinnungsaktivitäten und damit zu einer Häufung von venösen Thromboembolien (VTE) kommen – wie erste Fallbeobachtungen und Kohortenstudien aus China zeigten. Die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) hat daher neue Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe bei Covid-19-Patienten veröffentlicht, die insbesondere die ambulante, hausärztliche Versorgung betreffen. Denn sie empfiehlt unter anderem, 2
→ bei allen Patienten mit einer gesicherten SARS-CoV-2-Infektion die Notwendigkeit einer Indikation für eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) fortlaufend zu prüfen und großzügig zu stellen.
→ die Indikationsprüfung und -stellung hinsichtlich einer VTE-Prophylaxe unabhängig von einer notwendigen Hospitalisierung.2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32316065
Abstract
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) has caused a global pandemic in just a few months, causing millions infected. Nearly 20% of COVID-19 patients present severe coagulation abnormalities, which may occur in almost all of the severe and critical ill COVID-19cases. Concomitant venous thromboembolism (VTE), a potential cause of unexplained deaths, has been frequently reported in COVID-19 cases, but its management is still challenging due to the complexity between antithrombotic therapy and coagulation disorders. Based on frontline practical experience and comprehensive literature review, here a panel of experts and physicians from China and Europe developed an evidence and opinion-based consensus on the prophylaxis and management of VTE associated with COVID-19. This statement aims for clinicians treating COVID-19 and provides practical recommendations in detailed situations, for example, how to choose thromboprophylactic measures for patients with diverse severity of disease and bleeding risk, or which kind of anticoagulant should be prescribed. With limited experience on COVID19-associated VTE, this expert consensus statement should be helpful for clinicians worldwide with specific suggestions.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32316065
Covid-19 High Noon: Thrombose – Lungenembolie – Das Reisen
Fotos / Video
Saphenion, Utzius, Madlin
Links / Papers
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Telefonisches Gesprächsprotokoll zwischen Prof. Klaus Püschel und Dr. Ulf Th. Zierau vom 23.04.2020 8.00 – 8.25 Uhr.
https://www.saphenion.de/news/saphenion-protokoll-reisethrombose/
https://www.aerzteblatt.de/archiv/184621/Therapie-des-postthrombotischen-Syndroms
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Von verklebten Lungenbläscchen wurde gleich berichtet. Das war praktisch die Krankheit. Die Pat.
mussten beatmet werden, bekamen keine Luft.
Thrombosen finden erst jetzt im Mai Erwähnung. Dazwischen ging es in vielen Ländern um Hausarrest.
Shutdwon. Die strikte Anordnung zu Hause zu bleiben. Was irgendwann mehr oder weniger zu den
ganzen Tag auf der Couch liegen, im Bett bleiben führt. – Nur das zu Hause keine Krankenschwestern
jeden Tag Heparin spritzen wie zumindest in D in Krankenhäusern üblich + Kompressionsstrümpfen.
Hallo, vielen Dank für Ihren Kommentar! Sie haben sehr recht, allerdings gilt auch für jeden Patienten auf Intensivstationen eine Thromboseprophylaxepflicht – diese hat es wohl bis zu den ersten Meldungen von Prof. Klaus Püschel und unserer News nach dem Kontakt mit ihm nicht gegeben…
Frage: müssten Menschen mit stark erhöhtem Thromboserisiko dann nicht auch zur Risikogruppe in Bezug auf Covid-19 gehören.
Ich frage das aus eigenem Interesse, da ich eine Faktor-V-Leiden Mutation homozygot habe und leider in meinem Umfeld kein Arzt (außer der Gerinnungsambulanz in HD und dort bekomme ich aktuell keinen Termin) sich wirklich damit auskennt. Das ist frustrierend-man möchte ja lediglich eine fundierte Antwort in der aktuellen Situation bekommen.
Hallo, danke für Ihre Frage – grundsätzlich gehören Patienten mit einer Gerinnungsstörung nicht sofort zur Risikogruppe für Covid-19 – sollten Sie jedoch in einem der Risikoberufe arbeiten oder regelmäßig Umgang mit einer bekannten Risikogruppen haben, besteht selbstverständlich in Rahmen eines erhöhten Infektionsrisikos auch ein sehr hohes Risiko für eine Thrombose / Embolie. Dies ist unbedingt auch den dann behandelnden Ärzten mitzuteilen und auch in einfacher häuslicher Quarantäne würde ich Thromboseprophylaktische Medikamente einnehmen oder injizieren, so z.B. Lixiana Tabletten oder Arixtra – Injektionen. Liebe Grüße Dr. Zierau