SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – die Effektivität der radikalen Chirurgie
SaphenionScience: varicose vein recurrence from cross – the effectiveness of radical surgery
SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – Rezidive von Krampfadern stammen sehr häufig aus der Leistenregion. Dort, wo die Vena saphena magna in der Nähe der Beckenvene in die tiefe Oberschenkelvene mündet, ziehen auch weitere kräftige Seitenastvenen entweder in die Vena saphena oder direkt in die tiefen Venen und bilden den sog. Venenstern. Die Form dieser Einmündung ähnelt dem Ende eines Hirtenstabs, deshalb wird dieser Bereich auch als „Crosse“ bezeichnet.
Krampfaderrezidive im Bereich der Crosse können verschiedener Ursache sein. Zum Einen kann es zu einer Rekanalisation der ursprünglich behandelten (verschlossenen) Vena saphena magna kommen, oder es ist eine Dopplung der Vena saphena genetisch angelegt. Zum Zweiten kann es zur Neubildung von Venen in dieser Crossenregion kommen und zum Dritten übernehmen andere Venen aus der Crosse die Funktion der Vena saphena magna, erweitern sich und bilden ebenfalls eine Stammkrampfader aus.
Im ersten Fall sind in erster Linie endovenöse Katheterverfahren angesprochen. Sollte der angestrebte Verschluss der Vena saphena magna bis heran an die tiefe Vene und im gesamten Verlauf nicht vollständig sein, kann es zur genannten Rekanalisation kommen – dies ist eine Situation, die eine erneute Therapie erforderlich macht. Im zweiten Fall kommt es zu einer völligen Neubildung der eigentlich therapierten Vena saphena magna. Dies wurde bereits 1861 von Bernhard v. Langenbeck (1848 – 1882 Chef der Chirurgischen Klinik an der Charitè) beschrieben. Als dritte Möglichkeit übernehmen in der Nachbarschaft der Vena saphena magna liegende kräftigere Venen die Funktion der Magna ( z.B. Vena saphena akzessoria oder Vena epigastrica) und bilden eine neue Stammkrampfader aus.
In der Krampfaderchirurgie ist bekannt, dass über 70% der Krampfaderrezidive ihre Hauptursache in einer erneuten Krampfaderbildung in der Crosse haben. Eine herausragende Rolle ( > 60% der Rezidive) kommt danach einem belassenen Venenstumpf der Vena saphena magna an der Einmündung in die tiefe Oberschenkelvene zu. Hier lautet der Leitsatz “ No stump, no recurrence“ (kein Stumpf, kein Rezidiv). Zusätzlich werden zur Rezidivvermeidung aktuell sog. Barriere – Operationen vorgeschlagen.
Zum Einen wird ein chirurgischer Verschluss der Faszienlücke mittels nicht resorbierbaren Nahtmaterials vorgeschlagen, zum Zweiten wird von einigen Kollegen die Abdeckung der Faszienlücke mittels Aufnähen eines Polyethylenflickens praktiziert – also Fremdmaterial dauerhaft in der Leistenregion. Dies erscheint uns dann allerdings als fragwürdig.
SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – Mit der Erfahrung von über 10 000 chirurgischen Operationen an Krampfadern (Stripping) wissen wir um die lokoregionale Situation in der Crosse einigermaßen gut. Insbesondere die Lymphabflusswege und Lymphknoten sind hierbei einer erheblichen Schädigung ausgesetzt, somit erscheint uns dies als fragwürdig – zumal unter dem Aspekt der Vielfältigkeit der Rezidiventstehung von Krampfadern eine Rezidivfreiheit auch mit diesen ausufernden Op-Techniken nicht sichergestellt werden kann. Daneben gilt es darauf hinzuweisen, dass die Hautschnitte in der Leistenregion deutlich größer werden.
SaphenionScience: varicose vein recurrences from the cross – Relapses from varicose veins differentiate very popularly from the cross-region. Where the GSV pulls in the close of the pelvic vein in the deep femoral vein, other side branch veins also belong in the GSV or directly in the deep veins and form the so-called venous star. The shape of this junction, which looks like the end of a shepherd’s staff, is also known as the „cross“.
Varicose vein recurrences in the area of the cross can be of various causes. On the one hand, the originally treated (closed) GSV can be recanalized, or the vena saphena is genetically duplicated. Secondly, new veins can form in this cross-region, and thirdly, other side brunch veins from the cross take over the function of the GSV, expand and also form a common varicose vein.
In the first case, endovenous catheter procedures are primarily addressed. If the desired closure of the GSV to the deep vein and the entire course is not complete, the recanalization mentioned can occur. This is a situation that requires a new therapy. In the second case, the actually treated GSV is completely regenerated. This was already described in 1861 by Bernhard v. Langenbeck (1848 – 1882 chief of the surgical clinic at the Charitè Berlin). As a third possibility, great veins lying in the vicinity of the GSV take over the function of the GSV. These are f.e. accessory vein or epigastric vein. So can develop a new varicose vein.
In varicose vein surgery it is known, that over 70% of varicose vein recurrences have their main cause in a new varicose vein formation in the cross. A prominent role (> 60% of recurrences) then comes from a left venous stump of the saphenous vein at the junction with the deep femoral vein. The guiding principle here is „No stump, no recurrence“ (no stump, no recurrence). Also, so-called barrier operations are currently proposed to avoid recurrence.
On the one hand, surgical closure of the fascia using non-absorbable suture material is proposed; on the other, some colleagues practice covering the fascia gap by sewing on a polyethylene patch. They are using foreign material permanently in the groin region. However, this then seems questionable to us.
With the experience of over 10,000 surgical operations on varicose veins (stripping), we know reasonably well about the loco-regional situation in the crosse. In particular, the lymph drainage pathways and lymph nodes are exposed to considerable damage. So this seems questionable to us – especially given the diversity of the recurrence of varicose veins, freedom from recurrence cannot be ensured even with these extensive surgical techniques. In addition, it should be noted that the skin incisions in the cross-region become significantly larger.
SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – die Effektivität der Kathetertherapien
SaphenionScience: varicose vein recurrence from the groin – the effectiveness of catheter therapy
SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – Die Kathetertherapie der Stammkrampfadern wurde ab 1999 zunehmend in den klinischen Ablauf von Fachpraxen und Kliniken eingeführt. Waren es zunächst die thermischen Radiowellen – und Linearlasersysteme, kamen ab 2007 / 2008 die bipolaren Radiowellensysteme und Radiallaser hinzu. Ab 2011 wurde dann erstmals nicht thermische Klebersysteme eingeführt. Aber schon ab Mitte der 90er Jahre wurde mittels ebenfalls nicht thermischer Mikroschaumtherapie auch die Verödung von Stammkrampfadern vorgenommen.
Das grundlegende Problem aller dieser Systeme war tatsächlich die Versorgung der Stammvenen an der Crosse. Zunächst wurde auf den notwendigen Stumpfverschluss weitgehend verzichtet (wie auch bei der Trendelenburg – Op ab 1891).
SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – Da aber viele der Kathetertherapeuten auch aus der operativ – chirurgischen Medizin kamen, wurde das Thema Stumpf sehr bald zu einem wichtigen Punkt in der Kathetertherapie. Zum Einen wurde die fachliche Diskussion um die Katheterverfahren und ihre Effektivität immer heftiger, zum Anderen zeigte sich tatsächlich, dass das belassen eines Venenstumpfes eine Rezidivbildung forcierte.
Ein möglicher Lösungsweg war die Kombination aus Kathetertherapie und radikalchirurgischer Crossectomie (I. Flessenkämper). Allerdings schien uns schon 2006 eine Kombination aus radikaler Chirurgie und minimalinvasiver Kathetertherapie als nicht konsequent im Sinne der möglichst schonendsten Therapie für den Patienten.
Unter dem genannte Aspekt des stehende Venenstumpfes veränderten die Hersteller der thermischen Kathetertechniken Laser und Radiowelle ihre Behandlungsprotokolle dahingehend, dass durch reduzierte Energieabgaben auch die Therapie bis an die tiefe Vene heran möglich wurde und damit auch der Venenstumpf behandelt werden konnte. Mit gleicher Intention passten alle Fachkollegen, die mt dem kalten Venenkleber „VenaSeal®“ arbeiteten, ihre Technik ebenfalls dahingehend an, bis nah an der tiefen Vene (ca. 1cm Abstand) die Vene klebend verschliessen zu können. Damit lässt sich ein Venenstumpf weitgehend vermeiden.
In Hinblick auf die Rekanalisation der Vena saphena magna erreichen die Katheterverfahren heute eine Effektivität von 92 – 97%. In der aktuellen deutschen VenaSeal® – Multicenter- Studie wird über den Zeitraum von 5 – 8 Jahren eine Verschlusseffektivität von 97% erreicht. Damit entfällt die Usache Rezidiventstehung durch Rekanalisation der Vena saphena magna weitgehend. Zusätzlich sind auch die vorhandenen Crossenseitenäste duplexsonografisch gut darzustellen und damit auch mittels Kathetertechnik therapierbar.
Die Neuentstehung einer Vena saphenas magna oder anderer Stammvenen liegt ausserhalb der Therapiemöglichkeit des Venenspezialisten. Sollten die neu entstandenen Stammvenen ebenfalls zu Krampfadern sich entwickeln, ist eine erneute Therapie notwendig. Wir haben hier die Aufgabe, unseren Patienten diese Möglichkeit zu erläutern und darüber aufzuklären, dass das Krampfaderleiden eine chronische Erkrankung ist. Eine ursächliche Therapie ist aktuell noch nicht möglich.
Der von radikalchirurgischer Seite vorgeschlagene operative Verschluss der Faszie an der Crosse mittels Naht und Flicken erscheint uns weitgehend übertrieben. Dies zum Einen deshalb, da die Rezidiventstehung noch viele andere Ursachen hat, zum Anderen auch wegen der Radikalität des Eingriffs mit intensiver Gewebepräparation und vergrößerten Hautschnitten.
SaphenionScience: Krampfaderrezidive aus der Leiste – Uns erscheint es sinnvoller, so minimal wie möglich und dabei so effektiv wie möglich zu therapieren.
From 1999, catheter therapy of the varicose veins was increasingly introduced into the clinical process of specialist practices and clinics. At first, the thermal radio wave and linear laser systems were used. Since 2007 the bipolar radio wave system and radial lasers are using. From 2011, non-thermal vein glue systems were introduced for the first time. From the mid-1990s, non-thermal microfoam therapy was also used to obliterate truncal varicose veins.
The fundamental problem with all of these systems was actually the supply of the truncal varicose veins on the crosse. Initially, the necessary butt lock was largely dispensed with (as was the case with the Trendelenburg – Op from 1891).
But since many of the catheter therapists also came from surgical medicine, the topic of stump very soon became important in catheter therapy. On the one hand, the technical discussion about the catheter procedures and their effectiveness became more and more violent. On the other, it was actually shown that leaving a vein stump forced recurrence.
A possible solution was the combination of catheter therapy and radical surgical cross ectomy (I. Flessenkämper). However, as early 2006 a combination of radical surgery and minimally invasive catheter therapy seemed to us to be inconsistent in terms of the gentlest possible therapy option for the patient.
Under the mentioned aspect of the standing vein stump, the manufacturers of the thermal catheter technologies laser and radio wave changed their treatment protocols. So the therapy down to the deep vein was possible through reduced energy output, and the vein stump could also be treated. With the same intention, all colleagues who worked with the nonthermal vein glue „VenaSeal®“ also adapted their technique. So we can close the vein with glue up to close to the deep vein (approx. 1 cm distance). A vein stump can thus be largely avoided.
Concerning the recanalization of the GSV, the catheter procedures today achieve the effectiveness of 92 – 97%. In the current German VenaSeal® multicenter study, closure effectiveness of 97% is achieving for a period of 5 – 8 years. The occurrence of recurrence through recanalization of the saphenous vein is largely eliminated. Also, the existing cross-side branches that can be displayed well-using duplex sonography can also be treated with catheter technology.
The emergence of a GSV or other truncal varicose veins is beyond the therapeutic options of the vein specialist. If the newly created trunk veins also develop into varicose veins, a new therapy is necessary. Our task here is to explain this possibility to our patients and to explain that varicose vein disease is a chronic disease. Causal therapy options are currently not possible.
The surgical closure of the fascia on the crosse using sutures and patches, suggested by radical surgery, seems too extensive to us. This is partly because the relapse has many other causes, and partly because of the radical surgery nature of the procedure with intensive tissue preparation and enlarged skin incisions.
We think it makes more sense to treat as minimally as possible and as effectively as possible.
Photos: Utzius
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