Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie
In Zusammenhang mit unserer wissenschaftlichen Aktivität zum St. Petersburger Venenforum wurden uns von den russischen Kollegen die vollständigen Leitlinien zur Behandlung von Besenreisern, Netzvenen und Teleangiektasien zugesandt. Wir haben mit grossem Interesse gelesen und über viele der angeregten Punkte nachgedacht und mit unseren Erfahrungen abgeglichen.
Dies möchten wir unseren Patienten nicht vorenthalten und kurz einige nach unserer Meinung wichtige Passagen aus den veröffentlichten russischen klinischen Leitlinien für die Behandlung von Krampfadern der Klasse C1 (Besenreiser, Netzvenen, Teleangiectasien) und deren Behandlung an verschiedenen Körperregionen vorstellen.
Das Dokument wurde von „The National College of Phlebology “ Russlands de novo geschrieben und hat weltweit bisher kein vergleichbares Analogon. In Anbetracht dessen erhielt das wissenschaftliche Komitee der Internationalen Gesellschaft für Phlebologie (UIP) eine Genehmigung zur internationalen Publikation und fachlichen Übernahme!
Diese neuen Leitlinien sind derzeit die einzige Quelle evidenzbasierter medizinischer Praxis zur Behandlung von C1- Krampfadern (Besenreiser, Netzvenen, Teleangiectasien).
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Russische Leitlinien für die Therapie von C1 – Krampfadern (Besenreiser, retikuläre Venen und Teleangiektasien)
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Die russischen Kollegen haben mehrere hundert wissenschaftliche Artikel aus den letzten 20 Jahren gesammelt gesichtet und bewertet, sowie daraus Leitlinien definiert und formuliert. Allgemein gehört die C1- Krampfader zu einer sehr häufig auftretenden Erkrankung mit breite Prävalenz und hoher klinischer Variabilität. Die Therapiemöglichkeiten sind breit gefächert, internationale Leitlinien fehlten bisher. Somit ist die fachlich wissenschaftliche Entwicklung und Formulierung klinischer Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit retikulären Krampfadern und Teleangiektasien sehr zu begrüssen. Diese Richtlinien wurden von „The National College of Phlebology “ Russia erarbeitet, vorhandene Literatur und wisschenschaftliche Arbeiten wurden systematisch analysiert mit dem Ziel, Mindeststandards zur Therapie von Besenreisenr, Netzvenen und Teleangiectasien fest zu legen.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Ursache und Entstehung von Besenreisern, Netzvenen und Teleangiectasien
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Die Ursachen und die Entstehung von Besebreisern Netzvenen und Teleangiectasie sind bis heute nicht hinreichend untersucht und Gegenstand intensiver Debatten in der wissenschaftlichen Literatur und bei Fachärzten. In den weltweiten Veröffentlichungen werden viele Risikofaktoren für die Entwicklung der C1 – Krampfadern beschrieben u.a. das Alter der Patienten, genetische Vererbung, Schwangerschaften, intensive Sonneneinstrahlung auf die Haut, stehende oder sitzende Tätigkeiten, Fettleibigkeit, Einnahme von Drogen, weibliche Sexualhormone (Östrogene), Antibaby-Pille.
Heute gibt es mehrere pathophysiologische Hypothesen. Am relevantesten ist die Theorie des venösen Refluxes aus den tieferen Verbindungsvenen und defekten Stammvenen. Dazu kommt die Chronifizierung der venösen Insuffizienz von Mikrovenen und das Vorhandensein arterio – venöser Kurzschlussverbindungen (Mikro-Shunts). Aber auch angeborene Bindegewebsanomalien und chronische Entzündungen der Haut und des Unterhautgewebes werden als Ursache diskutiert.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Unter dem Gesichtspunkt der Auswahl eines optimalen Behandlungsverfahrens ist es zwingend erforderlich, mögliche pathologische Rückflussphenomene (venöser Reflux) entlang der Verbindungsvenen von Besenreisern, Netzvenen und Teleangiectasien zu beseitigen. Unabhängig davon ist aber auch feststellbar, dass Mikroangiopathien am Oberschenkel zum Einen durch normal fließende Verbindungsvenen aus dem Kniegelenkbereich gefüllt werden, oder aber gar keine Verbindung zu den tiefen und Stammkrampfadern haben.
Die ebenfalls häufig diskutierte Ursachentheorie arteriovenöser Mikro-Shunts ist an sich zunächst widersprüchlich, aber gleichwohl für den Kliniker sehr wichtig. In erster Linie lassen sich Hautnekrosen nach Verödungstherapie durch solch einen arteriovenösen Shunt erklären. Hierbei wird das Sklerosierungsmittel, in falscher Richtung, auch in die Arterie gespritzt und führt dann zu einem Verschluss dieses Gefäßes mit folgender Hautnekrose. Eingedenk dieses Mechanismus empfiehlt sich in jeden Fall eine langsame Injektion von nur geringen Mengen des Verödungsmittels. Darüber hinaus wird das Vorhandensein der beschriebenen arteriovenösen Shunts auch für die Ausbildung des post therapeutischen Mattings sowie für die Rezidiventstehung nach Erstbehandlung verantwortlich gemacht.
Ebenfalls zu beachten ist, dass der Gefäßwiderstand der einzelnen Venen unterschiedlich ist. Rote Besenreiser, Netzvenen und Teleangiectasien gelten klassisch als stabiler und fester als blaue Venen. Ein kleiner, aber für die Therapie wesentlicher Unterschied zwischen beiden Gefäßarten ist der Durchmesser der Gefäße. Rote Besenreiser, Netzvenen und Teleangiectasien besitzen einen kleineren Durchmesser als blaue Venen (0,227 mm zu 0,435 mm). Die Ursache des höheren Gefäßwiderstandes bei roten Venen ist allerdings noch nicht vollauf geklärt.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Vergleich der Therapiemethoden
Auch heute ist es noch nicht möglich, endgültige Schlussfolgerungen zur Überlegenheit einer der Therapiemethoden für Besenreiser, Netzvenen und Teleangiektasien zu ziehen. Zu heterogen sind die Ergebnisse der Forschung und der praktisch tätigen Venenspezialisten. Viele unterschiedliche technische Parameter müssen verglichen werden. Verschiedene Sklerosierungsmittel mit differierendem Volumen, Form und Konzentrationen, unterschiedlichste Ausführungstechniken der Mikrosklerotherapie sowie die Anwendung der Kompressionstherapie haben Einfluss auf Ergebnisse und Aussehen.
Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die Verödungstherapie bevorzugt bei Venen über 1 mm Durchmesser eingesetzt werden sollte, Der Neodym – und YAG – Laser übertreffen zwar die Ergebnisse der Verödungstherapie bei Venen unter 1 mm Durchmesser, sind aber mit mehr Schmerzen während des Eingriffs verbunden.
Somit sind die derzeit eingesetzten Methoden eher komplementär zu sehen. Die Wahl der Technik hängt in erster Linie von Qualifikationen und Erfahrungen des Arztes sowie der technischen Ausstattung von Praxis und Klinik ab. Die Mikrosklerose Rapia gilt weiterhin als als „Goldstandard“ für die meisten Patienten mit C1 – Krampfadern. Die Lasertechniken sind jedoch eine sehr wertvolle Alternative, besonders bei Akuphobie, Allergie gegen Sklerosierungsmittel, und insbesondere bei der Therapie kleiner Venen < 1mm.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Therapie von Komplikationen und Rezidiv-Besenreisern
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Trotz aller Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen bei Eingriffen in die retikulären Venen und TAE können diese nicht vollständig vermieden werden möglich. Gerade aus kosmetischer Sicht sind diese Nebenwirkungen sehr unangenehm. Zu nennen sind hier insbesondere Hyperpigmentierung, Matting, Hautnekrose sowie Rezidive von C1 – Krampfadern
Trotz der Tatsache, dass sich im Laufe der Zeit viele der optischen Effekte spontan zurückbilden, sollte aus ärztlicher Sicht versucht werden, aktiv Maßnahmen zur Befundverbesserung anzubieten.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Therapie von Hyperpigmentierungen
Hyperpigmentierungen treten häufiger nach flüssiger Verödungstherapie auf. Mikroschaumsklerotherapie ist in dieser Hinsicht weitaus nebenwirkungsärmer. Sechs Monate nach Sklerosierung von Beenreisen und Netzvenen / Teleangiectasien zeigen ca. 30% der Patienten Hyperpigmentation. Bei ca. 2% aller Patienten sind Spuren der Pigmente noch nach einem Jahr sichtbar.
Das Entfernen des Blutkoagulats kann eine gute Therapie zur Reduzierung der Pigmentationen sein. Auch die Nachbehandlung unter Verschluss der Versorgungsvenen kann dazu beitragen, Hyperpigmentationen zu vermeiden oder abzuschwächen. Die einfache Pigmentierung ist eine Ablagerung von Hämosiderin in der Haut aufgrund von Erythrozytenausfluss durch das geschädigte Venenendothel hinein in das Umgebungsgewebe. Aufhellende Medikamente, die die Melanin-Synthese anregen, sind in der Regel unwirksam. Allerdings löst sich Hämosiderin unter Säuretherapie auf. Somit sind saure Haut – Peelings von besonderem Interesse, diese enthalten Trichloressigsäure und Mercaptoessigsäure.
Die chemische Kombination von 20% Trichloressigsäure, 0,05% Retinsäure und 2% Hydroxychinolin führt erfolgreich zur Beseitigung von persistierenden Hyperpigmentierungen bei 76% der betroffenen Patienten (6 Monate nach der Sklerosierung). Mercaptoessigsäure in einer Konzentration von 10-20% ist ähnlich wirksam
Chelatbildung von Hämosiderineisen mittels Injektionen von Deferoxaminmesylat in die Haut kann sich positiv auswirken. Die wöchentliche Verabreichung von 500 mg Deferoxaminmesylat verkürzt die Depigmentationszeit um 82% [11]. Allerdings ist diese Substanz zunächst in Forschungsarbeiten beschrieben und noch nicht allgemein im praktischen Einsatz.
Haut – Laser sind ebenfalls effektiv in Bezug auf die Beseitigung der Hyperpigmentierung nach Sklerotherapie. Der 511 nm Kupferdampf – Laser z.B. erzielt bei 69% der Patienten eine signifikante Verbesserung. Auch gepulste 510 nm Farbstoff – Laser führten zur Depigmentation bei 45% der behandelten Patienten.
Laser zum Entfernen von Tätowierungen sind sehr wirksam auch bei der Therapie von Pigmentationen. Der 694 nm Rubinlaser führte zu einer Verbesserung bei mehr als 90% der Patienten mit lang anhaltender Pigmentierung. Auch 532/1064 nm Nd: YAG-Laser können dunklere Haut gut therapieren. Sie dringen tiefer in die Dermisschichten ein und erreichen so eine Reduzierung der Hyperpigmentation bei 75% der Patienten.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Therapie des Matting
Das Matting nach Sklerosierungsbehandlung erfolgt normalerweise spontan. Innerhalb von 3-12 Monaten ist dann ein spontanes Verschwinden möglich, deshalb ist zunächst eine abwartende Haltung und Beobachtung des Befundes gerechtfertigt. Der Patient sollte darüber auch aufgeklärt werden.
Die Gabe von entzündungshemmenden Hautsalben wird empfohlen, allerdings zeigen 10 bis 20% der Patienten mit C1-Rezidivkrampfadern (Besenreiser, Netzvenen…) eine dauerhafte Bildung von Mattingfeldern..
Einer der Gründe für die Entwicklung des Mattings kann das Vorhandensein nicht therapierter Verbindungsvenen sein. Die Diagnostik dieser Versorgungsvenen mittels Sonografie und Diaphanoskopie – Licht (Gewebedurchleuchtung) ist unabdingbar, eine Nachbehandlung ist erforderlich.
Diese ist durch Sklerotherapie mit Lösungen von niedriger Konzentration (0,235% – 0,5%) durchführbar. Auch verschiedenen Laser können empfohlen werden, auch in Hinblick auf die kleinen Kaliber der Sekundärgefäße, die eine Punktion oft scheitern lassen.
Trotz aller heute verfügbaren Möglichkeiten kann das Matting bei einer Reihe von Patienten stabil sichtbar bleiben. Dies kann sowohl auf das Vorhandensein arteriovenöser Mikro – Shunts oder durch chronische Freisetzung von gefäßbildenden (angiogenen) und entzündungsfördernden Mediatoren.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Therapie von Hautnekrosen
Hautnekrose nach Eingriffen an Besenreisern, Netzvenen und Teleangiektasien entwickeln sich in der Regel selten. In der eigenen Patientengruppe bei Saphenion® haben wir bisher insgesamt nur 9 Patienten mit Hautnekrosen (über 20000 Sklerosierungen seit 2006) gesehen. Diese Hautwunden haben eine kleine Fläche von ca. 4 mm Durchmesser und dementsprechend hinterlassen sie eine relativ kleine Narbe. Die Verwendung moderner Verbandsmaterialien einschließlich Hydrokolloidverbände, und rechtzeitiges Säubern der Wunde kann einer schnelleren ABheilung und weniger Wundschmerz führen.
Neben der chirurgischen Therapie ist auch die Verbesserung der Blutflusseigenschaften empfohlen worden. Dies geling zum Einen mit systemischer Gabe von Pentoxifyllin (Trental®), oder mit der Gabe von thromboseauflösenden Medikamenten. Saphenion® empfiehlt hier 7 Tage Arixtra in therapeutischer Dosis von 7,5 mg.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Therapie des Besenreiser – und Netzvenenrezidivs
Im Gegensatz zu retikulären Venen ist die Beseitigung von Besenreiser – Rezidiven nicht besonders schwierig, Hier ist eine erneute Minisklerotherapie zu empfehlen. Auch die Hautlasertherapie zeigt gute Ergebnisse. Beide Methoden können auch kombiniert eingesetzt werden.
Einer der häufigsten Gründe für C1 – Rezidivvenen ist das Weiterbesethen nicht therapierter Versorgungsvenen und Verbindungsvenen – Ultraschalluntersuchungen haben gezeigt, das in 75 % der Fälle eine Verbindung zu tiefen Venen oder der Vena Saphena bestand. Eine sonografiegesteuerte Sklerosierungstherapie dieser Verbindungsvenen mittels 0,25 — 0,5% Äethoxisklerols oder anderer Verödungsmedikamente zeigt einen anhaltenden Erfolg in über 75% der therapierten Fälle.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Ästhetische Therapie in verschiedenen Körperregionen
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Die krampfaderartige Erweiterung oberflächlicher Venen verschiedener Körperregionen kann einen schwerwiegenden kosmetischen Defekt darstellen und signifikant den psychosozialen Status unserer Patienten beeinflussen. Die Gründe für ihre Entstehung können körperlich bedingt sein (Fitness, Sport), oder funktionell durch (Laktations-) Stress sowie Trauma, aber auch bei chirurgischen oder kosmetischen Eingriffen entstehen.
Die Zunahme des venösen Musters im Dekolletébereich wie auch an den Händen werden natürlich assoziiert mit Alterungsprozessen der Haut oder Atrophie der subkutanen glatte Faser. Zur Behandlung stehen auch hier mehrere Verfahren zur Verfügung, die Sklero- Therapie, Lasertherapie und/ oder die Miniplebektomie als chirurgische Maßnahme.
Veneninterventionen andere Lokalisierungen haben ihre eigenen Eigenschaften und unterscheiden sich erheblich von herkömmlichen Verfahren mit Erweiterung der Besenreiser, Netzvenen und Teleangiectasien an den Beinen. Es ist hier also eine große Erfahrung des Therapeuten im Handling der verschiedenen Therapieverfahren unerlässlich.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Netzvenen im Gesicht / Augenhöhle
Häufigste Lokalisierung erweiterter oberflächlicher Venen in Augennähe ist das untere Augenlid, die äußere Ecke der Palpebralfissur und der seitliche Bereich. Oft ragen diese Venen über der Haut hervor und haben ein gekräuseltes Aussehen. Je nach körperlicher und psychischer Belastung bleiben diese Venen permanent und zeigen sich am Ende des Tages intensiver und bläulich.
Die Ursache ist unbekannt, die Ausprägung kann mit dem Alter sowie nach kosmetische Verfahren, wie Biorevitalisierung und Botulinumtherapie, zunehmen. Darüber hinaus verstärkt sich dieses venöse Muster nach verschiedenen plastischen Operationen an Gesicht und kann das Ergebnis der Einnahme von Medikamenten sein. Hier spielen Oestrogene als weibliche Sexualhormone eine wesentliche Rolle. Auch langanhaltende und regelmäßige Exposition mit Sonnenstrahlen und ultraviolettem Licht sowie Programme zur Gewichtsabnahme könen die Gesichtsvenen optisch verstärken.
Trotz der potenziellen Risiken einer Sehkomplikationen hat die Verödungstherapie von Besenreisern und Netzvenen im Stirn-und Schläfenbereich ihre Wirksamkeit und Sicherheit bewiesen. Komplikationen an den Augen sind international nicht beschrieben, ebenso fehlen Angaben zu neurologischen Zwischenfälle. Im Gegensatz zur Sklerotherapie an den Beinen wurden hier bisher Hautnekrose, Matting und Hyperpigmentierung nicht beobachtet. Es kann zu lokalen minimalen Einblutungen kommen, diese sind innerhalb von 5-7 Tagen behoben.
Kommentar Saphenion®: Wir haben vor 12 Jahren einen Patienten nachbehandelt, der nach einer Sklerosierungstherapie in einem Berliner Krankenhaus Hautnekrosen im Gesicht bekommen hatte. Dies war der einzige uns bekannte Fall.
Als Therapeutikum wird in der Regel Mikroschaum in Konzentrationen von 0,25 bis 1% injiziert. Neben der Sklerotherapie zur Beseitigung von Gesichtsvenen haben sich auch Nd: YAG – Laser 1064 nm bewährt. Eine chirurgische Miniphlebektomie ist ebenso möglich, sollte aber möglichst vermieden werden.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Therapie im Dekolletè
In den allermeisten Fällen sind C1- Krampfadern im Decolleté durch Brustkorbvenen gespeist. Je nach Füllung des Brustkorbes beim Ein-/ Ausatmen entstehen Venendruckspitzen, die anlagebedingt oder durch Vererbung zu Besenreisern und netzvenen / Teleangiectasien sich ausprägen. Auch verschiedene Injektionstherapien oder chirurgischer Eingriffe an der Brust erzeugen die sichtbaren Venenfelder.
Die Sklerotherapie ist in dieser Region Therapie der 1. Wahl! Sowohl die Technik der Therapie als auch die notwendigen Verödungsmedikamente und – Mikroschäume zeigen keine Unterschiede zur Sklero – Therapie der Beinvebnen. Komplikationen sind selten, aber möglich, einschließlich der Bildung von Geschwüren an den Injektionsstellen.
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: C1-Krampfadern an der Hand
Die menschlichen Hände sind zweitwichtigster Teil des Körpers bei visueller Betrachtung während einer Kontaktaufnahme. Nach der Durchführung von Anti – Aging – Behandlungen im Gesicht können die Hände das wahre Alter einer Person anzeigen. Die Hände sind ständig auf den ersten Blick zu sehen, nicht nur beim Gegenüber, auch bei sich selbst! Die erweiterten Venen der oberen Extremitäten, insbesondere der Hände, verursachen u.U. erhebliche psycho-emotionale Beschwerden.
In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist eine erweiteret Vene an den Händen ohne Krankheitswert und erfordert keine medizinische Behandlung. Die Gründe für die Handkrampfadern können der natürliche Alterungsprozess der Haut sein, eine altersbedingte Atrophie des Unterhautfettgewebes, erhöhte Belastung der oberen Gliedmaßen bei Jugendlichen (körperliche Aktivität, Heben) sowie einzelne strukturelle Merkmale des Venensystems.
Der wichtigste Aspekt in Bezug auf die Entfernung von Hand – und Armvenen ist die mögliche Beseitigung von shuntfähigen Gefäßen zur eventuell notwendigen Anlage einer arteriovenösen Fistel für eine Hämodialyse – Therapie. Dieser Fakt stellt eine grundlegende Einschränkung für die Therapie von Handvenen dar.
Es ist wichtig, dass sich der Arzt der Notwendigkeit bewusst ist, nur die markantesten Venen zu therapieren. Vor dem Eingriff muss in jedem Fall eine eventuelle Gefäßmißbildung und eine Ausbildung von Gefäßfisteln und arteriovenöse Shunts ausgeschlossen werden.
Als Methoden zur Beseitigung erweiterter Venen an Hand und Arm können Sklerotherapie und endovenöser Laser sehr gut eingesetzt werden. Auch die chirurgische Miniplebektomie ist möglich und hat den Vorteil einer hohen Selektivität, so dass andere Gefäßbereiche geschont werden. Der endovenöse Laser hat auch eine hohe Selektivität, ist jedoch nur bei bestimmter anatomischer Situation (direkt zugängliche Vene, geeigneter Durchmesser, Länge usw.) geeignet.
Die Sklerotherapie ist für die meisten Patienten sehr gut geeignet. Ihr Wirksamkeit und Sicherheit wurden in vielen internationalen Studien nachgewiesen. Nebenwirkungen wie Hyperpigmentierung, Matting und Hautnekrose sind selten. Empfohlen wird Mikroschaum 2-3%
Wie bei jeder Intervention gilt aber auch hier: Es besteht immer ein Restrisiko, im Einzelfall Komplikationen zu entwickeln. Diese können auch zum Verlust von Finger und Hand führen!
Saphenion® – Internationale Leitlinien Besenreisertherapie: Unser Resümee
Es war hoch interessant, die Lektüre dieser Leitlinien. Deshalb ein ganz grosses Dankeschön an unsere russischen Kollegen für die Ausarbeitung und das Studium von Hunderten von wissenschaftlichen Veröffentlichungen aus den vergangenen 20 Jahren Venenheilkunde! Wir haben für uns eine Menge interessanter Details entnehmen können und uns auch des Öfteren bestätigt gefühlt ob unserer eigenen Therapieansätze.
Сафенион® – Международные рекомендации по терапии сосудистых звездочек: Наше резюме
Было очень интересно прочитать эти инструкции. Поэтому большое спасибо нашим российским коллегам за подготовку и изучение сотен научных публикаций за последние 20 лет венозной медицины! Мы увидели много интересных деталей и часто ощущали подтверждение наших собственных терапевтических подходов!
Photos / Videos: Claudia, Madleen, Dr. Martell, Utzius
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