Von der radikalen Chirurgie zum Kleben von Krampfadern

Seit nahezu 110 Jahren wird das radikalchirurgische Stripping – das Herausziehen der Stammkrampfader – durchgeführt. Bis heute wird es in Deutschland unverändert zum  Standardverfahren der Krampfadertherapie erklärt. Für uns Grund genug, einmal in alten Operationslehrbüchern zu blättern,  um damalige Alternativverfahren zu finden und auf die neuen Standardverfahren hinzuweisen.

Bereits vor 100 Jahren wurden Tausende von Patienten vom Nestor der deutschen Verödungstherapie, Dr. Linser, mittels Verödung mit Sublimatlösung behandelt. Dabei wurde eine Lösung in die Krampfader hineingespritzt und es sollte ein Verschluss der Vene erreicht werden. Schon in der ersten Dekade des 20. Jahrhunderts  lieferten sich die Anhänger des Verödens und des radikalchirurgischen Herausziehen fachlich heftige Wort – und Textgefechte. Keine Seite konnte für sich in Anspruch nehmen, die bessere Therapieform zu praktizieren.

Bildreproduktion aus „Chirurgische Operationslehre, 7. Auflage, Band VI, J. Ambrosius Barth Verlag, Leipzig 1958

Geschichte der Stripping-op1 Geschichte stripping 2

Herausziehen (Stripping) Standardtherapie seit Ende der Vierziger 

Ende der 40er Jahre wurde dann in Deutschland (BRD) endgültig das Stripping zum Standardverfahren erhoben. Die radikale Chirurgie hatte vermeintlich obsiegt. Aber bereits 10 Jahre später findet sich in der Chirurgischen Operationslehre von Bier, Braun, Kümmell (7. Auflage 1958, J.A. Barth, Leipzig) im Kapitel „Die Ligatur der Vena saphena magna und die Behandlung der Varizen “ (Seite 354 ff.) eine nahezu vollständige Abkehr von der radikalen Chirurgie hin zur intravenösen Verödungstherapie. Die Professoren Bude und Rothe aus Halle und Leipzig (DDR) schreiben: „…fast überall (..in der DDR) ist die operative Behandlung der Krampfadern ganz oder nahezu völlig verlassen zugunsten der Verödung auf chemischem Wege. Diese leistet mehr und Vollkommeneres, als die chirurgischen Methoden zustande gebracht haben. Obgleich viel tüchtige und intelligente chirurgische Arbeit in den verschiedenen operativen Verfahren stecket, haben die meisten nur noch historischen Wert.“

Damals wurden Kochsalz-Lösungen, Zucker-Lösungen und Fettsäuresalz – Lösungen verwandt. Und es wurde bereits auf zwei wesentliche Nebenwirkungen der Flüssigverödung, die Hautschädigung und das Rezidiv, hingewiesen.

Die Vorteile des Verödungsverfahrens, also der Therapie in der Vene, beschreiben die Autoren folgend so:  „… dass die Injektionsflüssigkeit sich auch in den Seitenästen gut verteilt und damit auch gleich ein größeres Gebiet auf einmal zum Verschluss kommt….der zweite grosse Vorteil der Injektions – (Verödungs-) behandlung besteht darin, dass sie in den meisten Fällen ambulant und ohne nennenswerte Berufsstörung vorgenommen werden kann, ein Vorteil der von keinem chirurgischen Verfahren erreicht wird!“

Die Autoren benennen im Weiteren die verschiedenen radikalchirurgischen Verfahren – Unterbindung der Vena saphena magna nach Trendelenburg (1884), der Totalexstirpation nach Madelung (1903), bei der sämtliche Krampfadern durch viele Hautschnitte entweder aus dem Gewebe herausgerissen oder unterbunden werden, die Spiralschnitttechnik nach Rindfleisch – Friedel mit dem Ergebnis völlig entstellender Narben und einer sehr langen Heilungszeit und letztlich die seit 1907 praktizierte Stripping-Methode nach Babcock.  Interessanterweise findet sich neben der allgemeinen bildlichen und textlichen Darstellung des Herausziehen auch der Hinweis“ …es ist uns nur manchmal gelungen, die Stripping-Sonde vom Stamm her bis zum Knöchel hindurch zu führen, meistens sitzt der Kopf schon früher (an einer funktionierenden Venenklappe) fest, so wird auf dem fühlbaren Sondenkopf eingeschnitten, die Vene wird freigelegt nach unten hin unterbunden…und die ganze Sonde vom unteren Ende her langsam und gleichmäßig – unter Umständen mit kleinen Rucken – nach unten herausgezogen. Dabei reissen die Seitenäste ab und man kann den Venenstamm entfernen.“

Hier findet sich also bereits die Beschreibung der heute meistens durchgeführten inkompletten (stadienadaptierten) Entfernung der Stammvene. In der Regel werden die verschiedenen radikalchirurgischen Techniken heute kombiniert. Neben dem Stripping folgt häufig eine Entfernung der Seitenäste und eine Unterbindung von Verbindungsvenen über mehrere Hautschnitte.

Der Weg zum Kleber

Die Überlegungen zur Behandlung der Krampfader im Inneren mittels Kathetern sind – wie oben beschrieben – keineswegs neu oder eine neumodische zeitweise Erscheinung.

Und es wird seit dem Beginn des Jahrtausends auch immer mehr erfolgreich mittels Katheter die Stammkrampfader behandelt. Nachdem um die Jahrtausendwende zunächst die Radiofrequenzkatheter klinisch eingeführt wurden, folgte 2002 der Laserkatheter. In den Jahren 2006/2007 erfuhren beide Katheterverfahren eine Modernisierung. Parallel dazu wurde auch der kathetergestützte chemische Verschluss – mittels eines verschäumten Verödungslösung –  immer mehr eingesetzt.

Ab 2011 wurde auch die Verklebung mittels eines Klebers (VenaSeal®-Closure) europaweit und inzwischen weltweit zugelassen. Der verwendete Kleber war allerdings alles andere als neu – bereits seit Beginn der Sechziger Jahre wird er in fast allen operativen Disziplinen eingesetzt. Es ist also eher überraschend, dass die Behandlung der Krampfader durch Acrylatkleber so spät in den Fokus der Venenspezialsten gelangte. Die Verklebung stellt einen vorläufigen Höhepunkt bei der Entwicklung schonender und effektiver Methoden durch Behandlung der Stammvaricosis dar.

Glucoselösung mit Mikroschaum – Sealing foam

Bereits in den 50er Jahren wurde die Verödungstherapie auch mit steriler Glucoselösung durchgeführt. Eine hochprozentige Glucoselösung hat einen erheblichen Klebeeffekt. Durch die Einführung des Verödungsmedikamentes Ethoxisklerol Anfang der 60er Jahre und die schnelle monopolartige Verbreitung dieser Substanz sowohl in der damaligen BRD, als auch in der DDR, geriet die Glucoseverödung / – verklebung ein wenig in Vergessenheit. Seit 2 Jahren jedoch wird das bei SAPHENION science getestete Kombinationspräparat  in der Praxis erfolgreich eingesetzt und findet als Sealing foam sehr viel Anwendung bei der Behandlung von Seitenast – und Perforanzvenen. Aber auch der Einsatz bei Stammkrampfadern ist . bei einem Gefäßdurchmesser bis ca. 6mm, sehr erfolgreich. Hier wird eine ähnlich gute Verschlusseffektivität erreicht, wie beim Acrylatkleber – und das ambulant,  ganz ohne Anästhesie und mit deutlich geringeren Kosten – bei  sofortiger Arbeits – oder Sportfähigkeit.

Die Autoren haben mit sämtlichen Therapietechniken Erfahrungen sammeln können. Wir haben zunächst – wie alle Gefäßchirurgen – zeitgemäße operative Techniken angewandt – als auch seit 2002 mit dem Laser gearbeitet, 2007 die Radiowelle eingeführt und dann ab 2012 zusätzlich den Venenkleber in unser operatives Repertoire aufgenommen und seit 2 Jahren mit dem Sealing foam sehr gute Erfahrungen sammeln dürfen.

Inzwischen konnten wir uns beim Venenkleben an 1540 Stammvenen und beim Sealing Foam bei über 5000 Patienten von der Effektivität des Venenklebens im Allgemeinen und der beiden Verfahren in ihrer speziellen Indikation im Besonderen überzeugen.

Dr. U.Th.Zierau, PD Dr. med. habil. W.Lahl, Dr. med. Lilie Martell

 

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