Varizen: Das Schicksal der Vena Saphena…Blicke in die Vergangenheit

Schicksale der „Vena Saphena“: 

Eine historische Betrachtung zur Therapie von Varizen  

Festvortrag auf dem  1. Northern European Endovenous Forum Oktober 2018, Warnemünde.

von PD Dr. med Lahl und Dr. Ulf Th.Zierau  

 

PD Dr. med Lahl, geboren 14.04.1942, Studium Medizin Humboldt Universität Berlin 1960 – 1966, Promotion 1967 Habilitation 1984, Oberarzt des Polizeikrankenhauses Berlin 1968 – 1989, Chefarzt des Bundeswehrkrankenhauses 1990 – 1992, Chefarzt des St. Willehad – Hospitals Wilhelmshaven 1992 – 2007, Co – Partner Saphenion von 2007 – 2016

 

 

 

 

 

Dr. Ulf Zierau, geboren 08.06.1960, Studium Medizin Humboldt-Universität Berlin 1982 – 1988, Promotion 1987, Facharztausbildung Chirurgie Charité, Facharztausbildung Gefäßchirurgie / Phlebologie  in der  Mühlenberg – Klinik Malente und Klinikum Merheim Köln. Abteilungsleiter Gefäßchirurgie Krankenhaus Gransee. Lehrgang Kathetermedizin Stanford Univerty, Gefäßpraxis seit 1997 in Berlin, seit 2012 auch in Rostock.

 

 

 

 

Fast genau auf den Tag vor 50 Jahren betrat Dr. Lahl als Ausbildungsassistent die Chirurgische Klinik. Ihm wurde sofort die Betreuung der Varizenpatienten anvertraut.

Das Patientengut war zu dieser Zeit noch überwiegend stationär versorgt. Die Liegezeit betrug ca. 7 Tage. Die älteren Kollegen waren froh, dass sie sich nicht mehr um das unspektakuläre Krankheitsbild kümmern mussten, die Eingriffe rangierten ausnahmslos am Ende des Op.-Programms. Der Chef erschien regelmäßig im Saal, um zu fragen, was der Assistent  denn so lange mit dem Patienten treiben würde. Er sagte: „Es handelt sich um eine Erkrankung und nicht um Kosmetik“.

Am meisten störten ihn kleine Inzisionen. Es galt noch der Spruch: Große Schnitte, große Chirurgen. Kleine Schnitte, kleine Chirurgen. Kosmetische Aspekte standen noch nicht im Vordergrund.

Noch heute erinnern wir uns an die ersten Op.-Berichte, die stereotyp lauteten: Hautschnitt handbreit unterhalb der Leistenbeuge, Aufsuchen der Saphena und Durchtrennen zwischen Ligaturen….Anschließend erfolgte das Einbinden einer Knopfkanüle und die retrograde Instillation einer Calorose-Lösung,  einem 60%igen Invertzucker. Der in Lokalanästhesie liegende Patient musste angeben, sobald er ein Wärmegefühl im Sprunggelenkbereich bemerkte. Damit war der Eingriff beendet, und es erfolgte die Kompressionsbandagierung. Letztlich entsprach dieses Vorgehen dem von Moszkoviczbereits 1927 vorgeschlagenen Verfahren (2).

Rückblickend stellt sich mir die Frage,  gehörten wir damals zu den Pionieren der chemischen endovenösen Therapie oder erfolgte die Behandlung nach einem antiquierten Verfahren?

Leider waren Revaskularisation der Stammvene sowie  Thrombosen durch einen Übertritt der hochprozentigen Lösung in das tiefe Venensystem eine mögliche Komplikation.

Deshalb widmete sich Dr. Lahl bereits nach kurzer Zeit dem Stripping – Verfahren. Die vorhandenen, ca. 60 cm langen originalen Babcock-Sonden eigneten sich allerdings nur bedingt. Sie waren zu starr und zu kurz und das Venenmaterial rutschte häufig über die Sondenolive. Stripper-Sonden konnten in der ehemaligen DDR nicht erworben werden. Not macht erfinderisch, wir besorgten uns von der Berliner Hochschule für Musik „Hanns Eisler“ flexible Pianoseiten und fertigten aufschiebbare Zylinder verschiedener Durchmesser.

 

Zur historischen Entwicklung der Varizenbehandlung

Bereits 1862 meinte Minkiewicz  in seinen „Vergleichenden Studien über alle gegen Varices empfohlenen Operationsverfahren“ „..die Menge mancher in der chirurgischen und therapeutischen Praxis gegen gewisse Krankheiten vorgeschlagenen Heilmethoden entweder beweist, dass die ersteren noch nicht hinlänglich erforscht worden sind oder dass das eigentliche Heilverfahren erst noch entdeckt werden soll. Dies gilt in hohem Maße von den Varices und den hierbei üblichen Operationsweisen“.

Bereits aus vorchristlicher Zeit sowie den nachfolgenden Jahrhunderten liegen Beschreibungen und Abbildungen zu Varizen und ihren Komplikationen vor. Therapeutische Maßnahmen bestanden jedoch zumeist nur aus entlastenden Eingriffen bei Komplikationen.

Erst mit Einführung von Betäubung, Anti- und Asepsis  Mitte des 19. Jahrhunderts stößt man auf eine fast unüberschaubare Zahl verschiedenster Behandlungsvorschläge zur Ausschaltung der krankhaft erweiterten Saphena sowie der varicösen Seitenäste

Lange Zeit Chirurgen gegen jeden operativen Eingriff

So formulierte der bis zu seinem Tode 1847 als Lehrstuhlinhaber an der Charité tätige Johann Friedrich Dieffenbach:

„Diese in vielen Fällen zweifelhafte, selten nur durch den Drang der Umstände gebotene Varizenoperation ist nach den verschiedenen Methoden, welche man empfohlen hat, leichter auszuführen, als der Kranke gegen die nachteiligen Folgen derselben zu schützen“.

Auch Theodor Billroth  weist noch 1863 in seinem Buch „Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie“  darauf hin, dass „wir uns bei der Behandlung der Varicen insofern incompetent erklären müssen, als wir keine Mittel kennen, welche die Disposition zu diesen Venenerkrankungen zu vernichten imstande wären….Falls wir auch eine oder mehrere dieser erkrankten Venen entfernen, so würden sich dafür bald andere Wege ausbilden. Schon aus diesem Grund verwerfe ich Operationen, welche zum Zweck haben, eine oder mehrere varicöse Knoten am Unterschenkel zu beseitigen. Bedenken Sie, dass die einzelnen Varicen an sich fast gar keine Beschwerde machen, dass jede Operation an den Venen durch Complication mit Thrombose und Embolie lebensgefährlich werden kann. So muss ich die Operation der Varicen für vollkommen unmotiviert halten.

 

 

Friedrich Trendelenburg

 

Moderne Pathophysiologie der Krampfadern

Es ist sicher gerechtfertigt, die moderne Pathophysiologie der venösen Insuffizienz auf Friedrich Trendelenburg(1844-1924) zu datieren. Er führte den Begriff des  „Privatkreislaufes“ ein und begründete damit die solitäre Ligatur der Vena Saphena zur Ausschaltung des Refluxes. Sein Vorgehen beschrieb er 1891 in Bruns Beiträgen Klinische Chirurgie unter dem Titel:

„Über die Unterbindung der Vena saphena magna bei Unterschenkelvaricen“.

Zum damaligen Zeitpunkt war Trendelenburg in Bonn, hatte allerdings von 1875-82 auch an der Rostocker Universität gewirkt. Mit diesem Eingriff waren weder eine Exstirpation der Stammvene noch eine Crossektomie verbunden.

Rostock kann sich eines weiteren Varizen – Pioniers rühmen. 1884 stellte der Ordinarius Madelung auf dem 13. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie sein Verfahren vor, bei dem von zwei Hautschnitten am Ober- und Unterschenkel sowie nach Rückpräparation beider Hautlappen außer der Stammvene die Varizen und Perforantes exstirpiert wurden. Diese Methode wurde bis weit ins 20. Jahrhundert hinein praktiziert.

Erwähnenswert sind weiterhin die spiralige Umschneidung des Stendaler Chirurgen Rindfleisch 1906 sowie die oft „Fingerstripping“ genannte Resektion des Utrechter Chirurgen Narath 1908. Er mobilisierte und entfernte über mehrere Hautschnitte entlang des gesamten Beines subkutan die Varizen.

Die instrumentelle Entfernung der Stammvene begann mit einer Art Invagination kurzer Venensegmente durch den Amerikaner Keller 1905.

Die erste erfolgversprechende Entfernung von Varizen gelang Charles Mayo 1906 in Rochester mit einer von ihm entwickelten Ring-curette, mit der er die Vena Saphena aus dem Gewebe auslöste.

1907 konnte William Wayne Babcock dann das bis heute geübte Stripping – Verfahren vorstellen. Allerdings blieb das Mayo-Verfahren, 1916 in Boston durch John Homans mit einer Kombination von Krossektomie, Stripping und Ulcus-Exzision als Radikal-Operation bezeichnet, noch viele Jahre die bevorzugte Methode.

 

 

Radikale Operation – radikale Reaktion

Der radikale Umgang mit der Saphena und die damit verbundenen Komplikationen führten allerdings in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts zu einer eingeschränkten Verbreitung des Stripping – Verfahrens in Deutschland.

Es gab zahlreiche Gegner, die sich sogar zu überspitzten Äußerungen hinreißen ließen. Zitiert sei der königlich dirigierende Brunnenarzt Professor Winkleraus dem Jahr 1917:

„Für Fälle von ziemlich geradem Verlauf der erweiterten Vene hat Babcock eine Methode angegeben, die an Rohheit alles übertrifft, was auf diesem Gebiet versucht worden ist. Bevor sich ein Patient auf diese Schinderei einlässt, sollte er sein Testament machen“.

Insbesondere Dermatologen bemühten sich deshalb, die Varizen bzw. die chronisch venöse Insuffizienz durch einen endovenösen Verschluss der Saphena und ihrer Seitenäste zu erzielen. Aufgrund der Erfolge Linsers in Tübingen in den 20iger Jahren des vorigen Jahrhunderts, der zunächst eine Sublimat-, später dann hochprozentige Kochsalz- und Zuckerlösungen benutzte, verließen  nun auch zahlreiche Chirurgen die operative Behandlung.

Leider häuften sich Berichte über Rekanalisationen und kritische Meinungen zu fehlenden Langzeitergebnisse der Dermatologen:

„Die Dermatologen berichten immer über Erfolge aber selten über Dauererfolge“ klagte Moszkowicz1934.

Und Zellerschlug bereits 1927 vor,„die gut begründete blutig – operative Therapie mit der jetzt so sehr in Aufnahme kommenden konservativen Methode zu kombinieren“.

Es sollten aber noch viele Jahre vergehen, bis die chirurgische Therapie der Vena Saphena von den Chirurgen selbst wieder akzeptiert wurde.

1932 ergab eine Umfrage, dass 11 von 12 chirurgischen Universitätskliniken Verödungsbehandlungen durchführen!

Erst nach dem zweiten Weltkrieg begann eine zunehmende Differenzierung der für eine endovenöse Sklerosierung geeigneten Fälle und der klassischen Stripping – Technik.

 

In den Sechzigern…

Unvergessen bleibt die Äußerung des Nestors der deutschen Gefäßchirurgie, Prof. Vollmar, auf dem Chirurgenkongress 1969, der„den Alleinvertretungsanspruch der Verödungsexperten und Beinewickler ebenso wenig für gerechtfertigt hielt wie den der ausschließlichen Stripper“.

Es war jedoch schon Ausdruck der bis zum heutigen Zeitpunkt unterschwelligen Rivalität zwischen Chirurg und Dermatologe um die fachliche Kompetenz dem Krankheitsbild gegenüber. Leider hat uns auch die jahrelange Missachtung vieler Chirurgen zur Wertigkeit des Varizenleidens  nicht geholfen.

Ein großer Gewinn war dann die Einführung der farbkodierten Duplexsonographie. Zuvor stand stets vor uns die Frage der Indikation für eine kontrastmittelbasierte Phlebographie, deren Entscheidung für oder gegen nicht zuletzt auch juristische Konsequenzen nach sich ziehen konnte.

Über die verschiedenen Verfahren, die arme Vena Saphena aus dem Gewebe herauszureißen, wollen wir nicht viele Worte verlieren. Letztlich verletzten alle Methoden mehr oder weniger das umliegende Gewebe und bergen stets die Gefahr einer Schädigung benachbarter Strukturen in sich.

 

Stripping: Lymphbahn – / Nervenverletzung

Bereits in den 70iger Jahren interessierten Dr. Lahl lymphologische Fragestellungen, insbesondere unter dem Aspekt einer Schädigung bei  Stripping – OP der Varizen.  Das vordere innere Lymphgefäßbündel verläuft parallel der Vena Saphena magna und ist somit beim Stripping unmittelbar gefährdet. Über das Ausmaß einer möglichen intraoperativen Verletzung gab es nur spärliche Dokumentationen. Zu damaliger Zeit waren Lymphographien mit dem öligen Kontrastmittel Lipiodol noch erlaubt. Wir konnten deshalb bei ausgewählten Patienten postoperative Untersuchungen durchführen, deren überraschende Ergebnisse wir auch veröffentlichten.

Sie zeigten, wie verletzend  trotz aller Vorsicht das Strippingverfahren im Gewebe sein kann. Dies stellt einen nicht zu unterschätzenden Vorteil endovenöser Methoden dar.

 

 

Lymphographie nach einer Stripping – Op der Vena Saphena magna – Lymphbahnen sind gerissen, das Kontrastmittel tritt ungehindert in das Gewebe aus….

 

Auch auf die möglichen nervalen Schädigungen müssen wir hinweisen. Während eine Verletzung im Bereich des vorderen Saphenus – Nerven relativ häufig zu beobachten ist ( > 40%) ist diese im Verlauf des hinteren Suralis – Nerven nie zu vermeiden und für den Patienten langfristig ausgesprochen unangenehm. Eine wirklich sichere Datenlage zur Häufigkeit der Suralisläsion ist bis heute nicht bekannt.

 

 

 

Sklerosierung

Trotz Optimerung der chirurgischen Therapie war der Einsatz sklerosierender Pharmaka durch unsere dermatologischen Kollegen ungebrochen. Mit Einführung der ultraschallgestützten Sklerotherapie und der Verwendung des Mikroschaums ergaben sich neue Möglichkeiten, neben Seitenastvarizen auch eine insuffiziente Saphena in das Therapiekonzept einzubeziehen.

Im weiteren Verlauf entwickelten Chirurgen und Phlebologen zu Beginn der 90iger Jahre die verschiedenen endovenösen Techniken. Sie folgten damit der Forderung eines Nestors der Phlebologie, Urs Brunner,  der bereits vor 30 Jahren den erstrebten Umgang mit der erkrankten Vena Saphena wie folgt formulierte:

Das heutige Konzept ist konservierend, refluxbetont, ästhetisch“.

 

 

Paul Linser

 

Endovenös schonender…

Die Frage, was zur rasanten Entwicklung der endovenösen Therapieformen führte, lässt sich unschwer beantworten:

  • sie vermeiden größere Wundflächen, Hämatome und Infektionen

  • es existiert generell ein Trend zur minimal-invasiven Chirurgie

  • die Patienten fordern eine schnelle Rehabilitation möglichst ohne Arbeitsunfähigkeit sowie bessere oder optimale kosmetische Ergebnisse.

  • auch ein möglichst radikales Vorgehen in der konventionellen Varizen – Chirurgie konnte das Rezidiv nicht verhindern, wobei die tatsächliche Rezidivquote nach operativer Stripping – OP der Stammvaricosis bis heute nicht eindeutig belegt ist.  Angaben dazu variieren zwischen  6 – 60 %.

Und so scheint durch einen dem Befund angepassten Einsatz der neuen endovenösen Verfahren auch der lange Leidensweg der Vena Saphena am Ende, in dem sie zwar verschlossen, aber ohne Schaden der umliegenden Strukturen Lymphbahn, Nerv, Gefäß,  und zum Vorteil ihrer Träger an ihrem angestammten Platz verbleiben kann.

 

Literatur:

 

  1. Brungräber, Simone: „Der Beitrag Berliner Chirurgen zur Entwicklung der deutschen und europäischen Gefäßchirurgie bis 1939“- Dissertation A, vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Humboldt Universität zu Berlin; 1/1995; Betreuer Prof. Dr. Klaus Bürger, Dr. Ulf Th.Zierau

  2. Baur, Carl Josef: Berliner Medizinische Gesellschaft; 23.1.1935;  Dtsch. Med. Wschr. 61; (1935); S. 403;

  3. Baur, C. J.: Krampfaderverödung bei Ulcus cruris. Dtsch Med. Wschr.: 60 ( 1934); S. 761.

  4. Baur, C.J.: Krampfaderverödung: Ihre Bedeutung für Wehrmacht und Krankenkassen. Münchner Med. Wschr. 88 (1941); S.  89 – 92.

  5. Bierendempfel: Über die Bedeutung des Injektionsverfahrens bei der Varizenbehandlung mit Berücksichtigung des “ Varicophtins“; Dtsch..  Med. Wschr.: 53; (1927)  S. 446 – 448.

  6. Linser, P.: Krampfaderverödungen;  Zbl. Gyn. 1931; Nr.17.

  7. Meyer,  F. G.: Über Varizenbehandlung mit den Linser`schen Sublimatinjektionen;  Dtsch. Med. Wschr. 50 (1924 ); S. 1832 f.

  8. Salomon,A.: Injektionsbehandlung der Krampfadern. Dtsch. Med.. Wschr. 54; 1928; S14-16

  9. Wresszynski, E.: Zur Verödungstherapie der Varizen mit sklerosierenden Injektionen. Etsch. Med. Wschr.; 55 (1929); S 791 f.

  10. Deutsches Chirurgenverzeichnis; 3. Auflage; Johann Ambrosius Barth; Leipzig, 1938

  11. Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte des 19. JH.; Urban & Schwarzenberg; 1901

  12. G.G. Hohlbaum, Phlebologie 1998;27:138-46 und 171-179

  13. Narath, Dtsch Z Chir.; 1906;83:104-110

  14. Trendelenburg, Beitr Klein Chir.; 1891;7:195-210

  15. Babcock, New York Medical J.: 1907;86:153-156

  16. Keller, New York Medical J.: 1905;82:365

  17. Hach, V. Hach-Wunderle, Die Rezirkulationskreise der primären Varikose; Springer, Berlin,Heidelberg,New York, 1994

  18. Hach, Gefäßchirurgie 2001;7:111-118

  19. Fischer et al, : Phlebologie; 2000;29:17-22

  20. Fischer et al, ; J Vasc Surg.: 2001;34:236-40

  21. Dwerryhouse et al, ; J Vasc Surg.: 1999;29:589-92

  22. Negus, Br. J. Surg.: 1993;80:823-4

  23. Th. Billroth, Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie, Berlin: Reimer 1880

  24. W. Hach, V. Hach-Wunderle, Phlebologie 2008;37:55-60

  25. R.C. Sam et al, : Eur J Vasc Endovasc Surg.: 2004;27:113-120

  26. Moszkowicz, Zentralbl. Chir.: 1927;54:1732-1736

  27. Madelung, Verh Dtsch Ges Chir.: 1884;13:114-117

  28. Schadeck, Phlebologie, 2017;46:55-59

  29. Lahl et al.: Dt Gesundh. Wesen; 1979;34:2184-89

  30. Zierau U. Th.: Brungräber, S.:  Das gefäßchirurgische Erbe: Die Entwicklung Berlins zu einem Zentrum gefäßchirurgischer Forschung in Europa im Zeitraum von 1880 – 1930. angio 16 (1994); Nr. 3; S. 93 – 105

 

Hinterlasse einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.