SaphenionScience – Arteriovenöse Ulcera

SaphenionScience – Arteriovenöse Ulcera: Gegen jede Wahrscheinlichkeit

SaphenionScience – Arteriovenous Ulcers: Against all odds

SaphenionScience – Arteriovenöse Ulcera: Wie sieht die gegenwärtige Therapie des sogenannten Ulcus mixtum aus?

SaphenionScience – Arteriovenöse Ulcera: Patienten, die unter einem gemischten arterio-venösen Ulcus cruris leiden, verweilen oft lange erfolglos in der Behandlung bei Haus- und Fachärzten. Oft bleiben monate- oder gar jahrelange Therapieversuche frustran für Arzt und Patient. Die Crux liegt leider auch heute noch in dem Kardinalsfehler, das die Wunde oft als rein äußerliches Problem gesehen wird, und eine Gefäßdiagnostik der Arterien und Venen erst am Ende der Diagnostikkette hängt.

Lange Zeit vergeht mit der konservativen Therapie mit diversen Salben, Wundauflagen etc. ohne die Grunderkrankungen, die zum Ulcus geführt haben, zu berücksichtigen.

Das spezifische Problem beim Ulcus mixtum besteht im Fehlen einer spontanen Heilungstendenz bzw. in den gegensätzlichen Therapieansätzen für den arteriellen Anteil der Erkrankung und den venösen Part.

Grundprinzip der Therapie ist auch heute noch das Primat der arteriellen Sanierung. Eine venöse Sanierung als erste Therapiemaßnahme ist tabu, da in allen gängigen Verfahren (Stripping, Laser, Radiowelle, SONOVEIN, Mikroschaum) eine post operative Kompressionstherapie notwendig ist. Diese ist aber völlig kontraindiziert beim Vorliegen einer arteriellen Durchblutungsstörung. Eine venöse Sanierung nach der Eröffnung der Becken-/ Beinarterien ist nur in wenigen Fällen üblich. Allenfalls eine Kompressionstherapie ist empfohlen.

Auch der Autor ist mit diesem Paradigma der Gefäßchirurgie ausgebildet worden und hat dies jahrelang auch so praktiziert.

SaphenionScience – Arteriovenous Ulcers: What is the current therapy for the so-called Ulcer mixtum?

Patients suffering from mixed atherosclerotic leg ulcers often linger long unsuccessful in the treatment of general practitioners and medical specialists. Often months or even years of therapy attempts remain frustration for doctors and patients. The crux is unfortunately still today in the cardinal error, the wound is often seen as a purely external problem, and vascular diagnosis of the arteries and veins depends only at the end of the diagnostic chain.

Long time passes with the conservative therapy with various ointments, wound dressings etc. without the basic illnesses, which led to the Ulcus, to consider.

The specific problem with the Ulcus mixtum is the lack of a spontaneous healing tendency or in the opposite treatment approaches for the arterial portion of the disease and the venous part.

The basic principle of therapy is still today the primacy of arterial rehabilitation. A venous restoration as a first therapeutic measure is taboo since in all common procedures (stripping, laser, radio wave, SONOVEIN, microfoam) a post-operative compression therapy is necessary. However, this is completely contraindicated in the presence of an arterial circulatory disorder. A venous restoration after the opening of the beck arteries/leg arteries is common in only a few cases. At most, compression therapy is recommended.
The specific problem with the Ulcus cruris mixtum is the lack of a spontaneous healing tendency or in the opposite treatment approaches for the arterial part of the disease and the venous part.

The author, too, was trained with this paradigm of vascular surgery and has practiced this for years.

SaphenionScience – Arteriovenöse Ulcera: Unser 89-jähriger Patient

SaphenionScience – Arteriovenöse Ulcera: Exemplarisch möchten wir einen Fall vorstellen, der gerade ein paar Tage vergangen ist. Vor 6 Wochen Erstvorstellung in unserem Venenzentrum zur Diagnostik der mehrfach mit einer oberflächlichen Thrombose verschlossenen V. saphena magna an beiden Beinen. Der Patient war auf orale Gerinnungshemmer eingestellt. Am linken Grosszeh fanden wir ein Ulcus, weiterhin Spannungsblasen und abgeschwächte periphere Arterienpulse. Die Stammvenen waren derb palpabel und teilweise bräunlich verfärbt.

Nach Angabe der Schmerzsymptomatik und unter Berücksichtigung der langen Anamnese wurde eine doppler – / duplexsonografische Untersuchung der Becken – / Beinarterien und der Beinvenen durchgeführt. Das Ergebnis zeigte mehrere Gefäßverschlüsse der Arterien an beiden Beinen sowie eine ausgeprägte Stammvaricosis der V. saphena magna 4° an beiden Beinen. Weiterhin bestanden ischiasbezogene Rücken – / Beinschmerzen.

Die postphlebitische Stammvaricosis war deutlich im Sonogramm nachweisbar (siehe Duplexbilder unten). Die Schmerzen im Lendenwirbelbereich und in den Beinen wurden mit einem Kontrastmittel – MRT als Metastasen eines unbekannten Tumors und als multiple Verschlüsse der Becken – und Beinarterien definiert (siehe Bild oben).

SaphenionScience – Arteriovenous Ulcers: Our 89-year-old patient

As an example, we would like to present a case that has just passed a few days ago. 6 weeks ago the first presentation in our venous center for the diagnosis of the saphenous vein on both legs, which was closed several times with a superficial thrombosis. The patient was on oral anticoagulants. On the left big toe, we found an ulcer, further tension bubbles and weakened peripheral arterial pulses. The trunk veins were palpable and partly brownish color.

After specifying the pain symptoms and taking into account the long history, a Doppler/Duplex sonographic examination of the pelvic/leg arteries and leg veins was carried out. The result showed several artery occlusions on both legs and a pronounced truncal varicose vein of GSV on both legs. There was also sciatic back/leg pain.

Postphlebitic truncal varicose veins were detectable in the sonogram (see duplex images below). The pain in the lumbar vertebrae and legs was defined with a contrast agent MRI as metastases of an unknown tumor and as multiple occlusion of the pelvic and leg arteries (see picture above).

SaphenionScience – arteriovenöses Ulcus: Unsere Therapie

Unsere Therapieempfehlung umfasste den Gesamtbereich der festgestellten Erkrankungen. Dazu gehört die Sanierung der arteriellen Strombahn – wenn möglich als PTA – und der venösen Strombahn mittels endovenöser nonthermaler, nontumescenter Technik. Wichtig war uns auch, dass eine post operative Kompressionstherapie nach dem Veneneingriff nicht notwendig ist.

Parallel dazu muss die – als Ursache eines Prostata-Carcinoms inzwischen verifizierte Metastase der Wirbelsäule – im ärztlichen Konzil beraten werden.

In Anbetracht des fortgeschrittenen Stadiums der Hautveränderungen am Bein und der rezidvierenden Venenthrombose an den Hautstammvenen entschieden wir in diesem Fall, zunächst die Venen simultan, ohne Narkose und unter Fortführung der Antithrombosemedikation, durchzuführen. Dieses Vorgehen wurde auch mit der Terminvergabe zur arteriellen Therapie notwendig, da hier noch einige Tage Wartezeit bis zum Aufnahmetermin vergehen werden.

Wichtig war uns weiterhin, dass der geistig frische ältere Patient zunächst eine Bedenkzeit von 6 Wochen hatte, um die Gesamtheit des komplexen Geschehens durchdenken und diskutieren zu können. Es waren bereits Jahre vergangen ohne eine Therapieempfehlung für die Gefäßerkrankungen.

SaphenionScience -Arteriovenöses Ulcus: Unser PatientenInterview
SaphenionScience-Arteriovenous Ulcer: Our Patient Interview

SaphenionScience – Arteriovenous Ulcer: Our Therapy

Our therapy recommendation included the entire range of the diseases identified. This includes the rehabilitation of the arteries – if possible as a PTA – and the therapy of truncal varicose veins endovenously using endovenous nonthermal, nontumescent technology. It was also important to us that post-operative compression therapy after endovenous therapy is not necessary.

At the same time, the metastasis of the lumbal spine, which has now been verified as the cause of prostate carcinoma, must be discussed in the medical council.

In view of the advanced stage of the skin changes on the leg and the recurrent venous thrombosis of the cutaneous veins, we decided, in this case, to first carry out the veins simultaneously without anesthesia and while continuing the antithrombotic medication. This procedure was also necessary with the appointment for arterial therapy since there will still be a few days waiting before the admission date.

It was also important to us that the mentally fresh elderly patient initially had a thinking time of 6 weeks to be able to think through and discuss the whole complex event. Years had passed without a therapy recommendation for vascular diseases.

SaphenionScience – Arteriovenöses Ulcus: Unsere Schlussfolgerungen

Bei Überwindung der diagnostischen Hürde der Klärung der multifaktoriellen Ulcusgenese ist die Therapie oft langwierig und der behandelnde Arzt muss „dran bleiben“ Es gibt valide Daten zur Notwendigkeit der arteriellen UND venösen Rekonstruktion im Hinblick auf die zu erwartende Ulcusheilung.

  • arterielle Intervention + Varikose-Therapie -> 95% Abheilung
  • arterielle Intervention + sekundärer Reflux der tiefen Vv. -> 57% Abh.
  • arterielle Intervention + PTS nach TVT -> 41% Abh. (aber: 13% Amputations-Rate!)
  • ohne arterielle Rekonstruktion (+ alle Venenleiden) -> 0% (25% Amputationen!!)

Neu ist in diesem Kontext, dass die venöse Therapie nicht mehr hinten anstehen muss. Es gibt inzwischen Verfahren, die minimalinvasiv, ohne Anästhesie und Narkose und ohne die normalerweise notwendige Kompressionstherapie durchgeführt werden können.

Des Weiteren ist die Pathophysiologie des venösen Hochdrucks bei gleichzeitigem Bestehen einer arteriellen Minderdurchblutung der Beine anders zu wichten. Nach unserer Meinung spielt dieser venöse Hochdruck im System der Muskelkapillaren eine sehr viel grössere Rolle bei der Verminderung der Sauerstoffversorgung, als bisher zugestanden. Daraus folgend ist aber auch eine deutliche Verminderung des venösen Hochdrucks mit entscheidend für eine erfolgreiche Verbesserung der arteriellen Durchblutung.

Dies gelingt aber nicht mit einer alleinigen Kompressionstherapie. Vorhandene Krampfadern sollten unbedingt ebenso mit minimalinvasiven Katheterverfahren therapiert werden.

Unter diesem Blickwinkel ist der Einsatz einer minimalinvasiven nonthermalen, nontumescenten und noncompression Therapie bei der Krampfaderbehandlung ein entscheidender Vorteil. Die Entwicklung sog, kalter Therapieverfahren (z.b. Venenkleber) gestattet auch die primäre ambulante Behandlung venöser Erkrankungen im Komplex der Ursachen eines Arteriovenösen Ulcus bei den häufig älteren und mehrfach kranken Patienten.

SaphenionScience – Arteriovenous Ulcer: Our Conclusions

When overcoming the diagnostic hurdle of clarifying the multifactorial ulcer genesis – the therapy is often lengthy and the treating doctor has to „stay tuned“. There are valid data on the need for arterial AND venous reconstruction concerning the expected ulcer healing: An arterial intervention + varicose therapy -> 95% healing. An arterial intervention + PTS after TVT -> 41% dep. (but: 13% amputation rate!). Without arterial reconstruction (+ all vein disorders) -> 0% (25% amputations !!)

What is new in this context? Is that: varicose vein therapy no longer has to be at the back. There are now procedures that can be performed minimally invasively, without anesthesia and anesthesia and without compression therapy, which is normally necessary.

Furthermore, the pathophysiology of high venous pressure should be weighted differently if there is low arterial blood flow to the legs. In our opinion, this venous high pressure in the system of muscle capillaries plays a much larger role in reducing the oxygen supply than previously discussed. From this, however, a significant reduction in the venous high pressure is also crucial for a successful improvement in arterial blood flow.

However, this is not possible with compression therapy alone. Existing truncal varicose veins should definitely be treated as well.

From this perspective, the use of minimally invasive nonthermal, nontumescent and no compression therapy in varicose vein treatment is a decisive advantage. The development of so-called cold therapy methods (e.g. venous adhesive) also allows primary outpatient treatment of venous diseases in the complex of causes of arteriovenous ulcers in the often elderly and old patients.

Grosser Dank an Dr. Heinrich Hoch für die freundliche Kommentierung und Diskussion der überlassenen MRT- Bilder!

Many thanks to Dr. Heinrich Hoch for the friendly commenting and discussion of the MRI images provided!

Photos / Videos

Saphenion: Utzius, Madleen

MRT Bad Doberan: Heinrich Hoch

Links / Papers

Ghauri A.S.: The diagnosis and management of mixed arterial – venous leg ulcers, Eur J Vasc Endovasc Surg, 16 (4) :350-5,1998

Treiman G.S. et al.: Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency, J Vasc Surg 33:1158-64, 2001

https://eurocom-info.de/wp-content/uploads/2015/11/eurocom_aktuell_08_2012.pdf

Wollina U, Heinig B, Stelzner C, Hansel G, Schönlebe J, Tchernev G, Lotti T. The Role of Complex Treatment in Mixed Leg Ulcers – A Case Report of Vascular, Surgical and Physical Therapy. Open Access Maced J Med Sci. 2018 Jan 1;6(1):67-70. doi: 10.3889/oamjms.2018.023. eCollection 2018 Jan 25. PubMed PMID: 29483986; PubMed Central PMCID: PMC5816320

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