Saphenion®: Tiefe Beinvenenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Aktuelle Erfahrungen
Saphenion®: Tiefe Beinvenenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Diese wird in den Saphenion® – Praxen Berlin und Rostock aus aktuellen Erfahrungen heraus ab sofort wieder durchgeführt. Die Zahl an Patienten mit akuten Unterschenkel- / Knie- / Oberschenkelvenenthrombosen nimmt – auch bedingt durch die Covid – Infektion und durch die mehrfachen Covid – Impfung – wieder merklich zu. Gleichzeitig werden aber in der Regel nur Tabletten mit thromboseprophylaktischer Wirkung verordnet. Eine in allen Leitlinien geforderte aktive Therapie der Beinvenenthrombosen findet leider nur sehr selten statt!
Saphenion®: Tiefe Beinvenenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Die Entstehung
Seit 1856 ist die Entstehung von tiefen Venenthrombosen in ihrer Ursache erstmals umfassend beschrieben worden. Rudolf Virchow, Chirurg und Pathologe in Berlin und Würzburg (geb. 1821 Pommern, gest. 1902 Berlin) beschrieb in seiner bekannten Virchow – Trias die Faktoren einer möglichen Thrombose sehr genau. Diese sind heute noch weitgehend gültig:
Verletzungen der Veneninnenwand, verlangsamter Blutfluss und erhöhte Gerinnbarkeit sind die von Virchow genannten maßgeblichen Ursachen. In der abgebildeten Tabelle sind diese dezidiert aufgeführt.
Aus heutiger Sicht sind besonders die Faktoren lange Flug – / Autoreise, Joggen / Nordic Walking / Bergsteigen und lange Fußmärsche, lokale oder allgemeine Wärmeexposition, Ruhigstellung eines Beines nach Unfällen und auch ungewohnte körperliche Belastungen für die ambulante Praxis von erheblicher Relevanz.
Auch kommen Infektionskrankheiten als Ursachen hinzu, so zeigen verschiedene Grippe – Viren als auch Corona – Viren eine gefäßschädigende Wirkung mit folgender Beinvenen – Thrombose und Lungenembolie. Gleiches gilt aber auch für die zur Zeit eingesetzten Corona -Impfstoffe (siehe Link zum Pfizer-Protokoll):
https://phmpt.org/wp-content/uploads/2021/11/5.3.6-postmarketing-experience.pdf
In unserem Erfahrungsbericht „Saphenion®: Tiefe Beinvenenthrombosen“ werden demzufolge vorwiegend tiefe Venenthrombosen der Unterschenkel – / Knie – / Oberschenkel – und Beckenvenen erfasst. Diese spielen in der chirurgischen und gefäßchirurgische Praxis eine sehr grosse Rolle.
Saphenion®: Tiefe Beinvenenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Thrombose an Unterschenkel – / Oberschenkelvene
Als neue Erkenntnis gilt in diesem Kontext die Tatsache, daß die Thrombosen der Unterschenkelvenen (distale Thrombose) ebenso gefährlich sind, wie Thrombosen der Knie – und Oberschenkelvenen!
Neue Studien zeigen, dass das Risiko für Lungenembolien bei Unterschenkelvenen – Thrombosen höher ist, als bisher angenommen. Die aktuellen Zahlen zeigen ein fast doppelt so hohes Risiko einer Lungenembolie (60% zu 39,5%) und damit auch eine höhere Sterblichkeitsrate (7,2% zu 3,9%). Während aber die Knie – und Oberschenkel – Venenthrombosen eher spontan entstehen, ist die Ursache der Unterschenkel – Venenthrombose eine zurückliegende Operation, ein Unfall mit Beinbeteiligung oder eine andere krankheitsbedingte Bettlägerigkeit.
Daraus abgeleitet, sind auch für die Therapie der Unterschenkel – Venenthrombose eine aktive medikamentöse Therapie oder Lyse / Op zu fordern. Auch die Thromboseprophylaxe nach operativen Eingriffen ist deutlich akzentuierter zu stellen.
Saphenion®: Tiefe Venenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Das Thrombose – Syndrom
Nach klinischen Gesichtspunkten wird die Venenthrombose in 3 Gruppen eingeteilt:
1. Venenentzündung und Thrombose der oberflächlichen Beinvenen und der Bauchwand (OVT)
2. Thrombose der tiefen Beinvenen (Leitvenen), der Beckenvenen sowie der Bauchvene (Vena cava inferior) sowie ihrer Zuflüsse
3. Subakute Thrombose und chronische Thromboseformen, das sog. Postthrombotische Syndrom
Zusätzlich ist auch zu sagen, dass eine Kombination aus einer Hautvenenthrombvose (OVT und einer tiefen Venenthrombose (TVT) das Risiko einer Lungenembolie drastisch erhöht!
Risikofaktoren der Thrombose sind gehäuft bei Frauen zu finden – Schwangerschaft, Antibabypille (Östrogen Hormone!) – daneben gelten Alter, Gewicht, Herzerkrankungen und bösartige Tumore als thrombosefördernd. Wichtig ist auch der Hinweis auf Krampfadern in den verschiedenen Ausbildungsformen – hier findet sich ebenfalls ein grosses Thromboserisiko.
Frauen weisen demzufolge ein dreifach erhöhtes Risiko auf, bei Einnahme einer östrogenhaltigen Antibabypille steigt das Risiko auf das Zehnfache!
Daneben sind auch Operationen an den Extremitäten oder von Tumorerkrankungen mit einem deutlich erhöhten Risiko behaftet. So finden sich bei ca. 24% der Patientinnen nach gynäkologischen Operationen, bei allgemeinchirurgische Eingriffen in 28%, bei urologischen Operationen in 43% und bei orthopädischen Eingriffen in fast 50% der Fälle Thrombosen.
Somit wird sehr deutlich, dass eine medikamentöse, zeitlich angepasste Thromboseprophylaxe nach größeren operativen Eingriffen zwingend ist. Dazu gehört auch die Versorgung mit entsprechend angepassten Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse 2 .
Die Thromboseprophylaxe hat sich in ihrer Dauer nach dem individuellen Mobilisierungsgrad und der Schwere der OP zu richten. Formale zeitliche Gabe oder Dosierung erreicht nicht das Ziel.
Saphenion®: Tiefe Venenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Häufigkeit des Auftretens
In der BRD treten pro Jahr ca. 800 000 Beinvenenthrombosen auf. Bei 25 – 50% der betroffenen Patienten kommt es in der Folge zu Lungenembolien. Davon verlaufen fast 25% tödlich.
Nur bei 11% der tödlichen Lungenembolien wurde in der Vordiagnostik die Ursache – eine tiefe Beinvenenthrombose – diagnostiziert!
Lediglich bei 17% der betroffenen Patienten wurde primär eine Beinvenenthrombose beschrieben, in 25% der Fälle wird erst nach der Lungenembolie eine tiefe Beinvenenthrombose erkannt.
Daraus wird deutlich, dass die tiefe Venenthrombose der Beinvenen eine hohe Dunkelziffer hat und häufig erst an ihren oft schwerwiegenden oder gar tödlichen Komplikationen erkannt wird. Dies hat sich auch heute nicht geändert. Ganz im Gegenteil werden nach unseren Erfahrungen bei Saphenion® – bei der Diagnostik in einigen stationären Akuteinrichtungen – ganz häufig lediglich orientierende Laboruntersuchungen (D-Dimer-Bestimmung) durchgeführt. Eine orientierende und beweisende Ultraschalluntersuchung findet häufig gar nicht statt. Patienten werden mit Thromboseprophylaxe – Tabletten in die ambulante Versorgung entlassen (typischerweise Elliquis® oder Xarelto®).
Hausärzte sollen oder müssen dann die weitere Diagnostik veranlassen oder durchführen – ein fatales Missverständnis über den Verlauf und die Schwere der Grunderkrankung!
Saphenion®: Tiefe Venenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Die Symptome
Die Venenthrombose geht mit unsicheren klinischen Symptomen einher. Das führt zu einem breiten Spektrum an Differentialdiagnosen. Ohne technische Hilfsmittel ist die Diagnostik nicht sicher zu erstellen.
Der typische Thromboseschmerz wird beim Stehen und Gehen als berstend und brennend in Fusssohle und Wade beschrieben. Häufig ist ein Auftreten nicht mehr möglich. Der Schmerz strahlt dann, je nach Ausdehnung der Beinvenenthrombose, nach oben aus. Dumpfe Beschwerden in der Leistengegend weisen auf eine Beteiligung der Oberschenkel – und Beckenvenen hin.
Im Liegen klingen die Schmerzen dann ab, bei erneuter Belastung kommen sie sofort heftig wieder. Zum Einen ist ein schleichender Beginn über einige Tage mit plötzlicher Verschlechterung möglich. Zum Anderen ist aber auch eine plötzliche Entwicklung der Schmerzsymptomatik nicht selten.
Nach Operationen wird der Thromboseschmerz oft durch den Schmerz nach dem operativen Eingriff überdeckt.
Die Reise – Thrombose entsteht durch stundenlanges Sitzen im Bus, Auto oder Flugzeug. Hierbei entsteht primär ein Venenwandschaden der Knievene, gepaart mit einem nach unten erheblich steigenden Blutvolumen und Venendruck. Dieser Thrombosetyp hat aufgrund der Primärlokalisation in der Knievene ein Lungenembolierisiko von bis zu 60%!
Saphenion®: Tiefe Beinvenenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Die Diagnostik
Die ambulante Diagnostik in unseren Venenzentren wird in einem Stufenprotokoll zusammengefasst. Zunächst wird nach Anamnese und klinischer Untersuchung die Wahrscheinlichkeit bestimmt. Ist diese gering, hilft der D-Dimer-Test. Bei negativem Test gilt die Thrombose als ausgeschlossen. Weiterhin führen wir eine venöse Funktionsmessung durch, diese gibt bereits orientierend Aufschluss über das Vorhasndensein einer Thrombose.
Sind beide Untersuchungen positiv (D-Dimer erhöht) muss in JEDEM FALL sofort im Anschluss die Duplex – / Kompressionssonografie erfolgen. Ein alleiniger Befund nach D-Dimer und / oder Funktionsmessung ist aus unserer klinischen Erfahrung nicht ausreichend und gibt auch keine Auskunft über notwendige Therapien.
Eine Therapieeinleitung ohne Ultraschalldiagnostik ist ein medizinischer Fehler!
Zwingend ist auch eine folgende Diagnostik des Gerinnungssystems durch eine entsprechende Gerinnungspraxis.
Saphenion®: Tiefe Venenthrombosen – ambulante Lysetherapie: Die Therapieoptionen
Die Therapieentscheidung hängt vom ungefähren Alter und der Ausdehnung der Thrombose in den Beinvenen ab.
- Bei frischen Thrombosen bis zu einem Alter von 14 – 21 Tagen führen wir eine kathetergestützte lokale Lyse im Thrombus mittels „rt-PA“ / „Actilyse®“ durch. Der Katheter wird sonografisch gesteuert eingeführt. Parallel werden Heparinpräparate gespritzt. Alternativ versuchen wir eine Auflösung des Thrombus mittels Arixtra 7,5 mg, teilweise in zweimal täglicher Gabe, zu ereichen.
- Bei älteren Thrombosen ( Alter bis zu 6 Wochen) versuchen wir ebenfalls mittels Arixtra 7,5mg – Injektionen in therapeutischer Dosierung eine Auflösung des Thrombus zu erreichen. Dieser Prozess dauert etwas länger, ein Therapieerfolg ist u. U. nicht sofort zu sehen.
- Bei Thrombosen mit Ausdehnung in die Beckenvenen hinein sehen wir zunächst – nach Einleitung einer Arixtra – Therapie – die Indikation zur Vorstellung in einer gefäßchirurgischen Abteilung eines Krankenhauses zur Abklärung einer operativen Thrombektomie oder Katheterlyse im Beckenvenenniveau.
- In keinem Fall werden initial Tabletten zur Thrombosetherapie verabreicht. Unsere Erfahrungen aus der bisher 25 – jährigen täglichen praktischen Arbeit seit 1997 zeigen mit der Einführung der Anti-Thrombose-Tabletten zwar eine Verbesserung der Thromboseprophylaxe. Die therapeutischen Erfolge sind sowohl bei eigenen Patienten, als auch aus Krankenhäusern zugewiesenen Patienten eher verlangsamt.
- Im Falle bereits stattgehabter Lungenembolien ist – nach Ausschluss begleitender schwerer Erkrankungen von Herz – oder Gerinnungssystem – eine mindestens 3 – monatige Arixtra 7,5 mg – Therapie angeraten. An diese angeschlossen wird eine weitere Thromboseprophylaxe – Therapie mittels Tabletten (z.B. Lixiana, Xarelto) oder Fortführung der Injektionstherapie mit Arixtra 2,5 mg in prophylaktischer Dosierung.
In jedem Fall ist eine Kompressionstherapie mit Langstrumpf oder Strumpfhose über 3 – 6 Monate zwingend, angeschlossen von einer belastungsadaptierten Kompression. Eine Mobilisierung – ebenfalls belastungsadaptiert – wird von uns sofort nach Therapiebeginn wieder eingeleitet.
Dieses Therapieschema wird von uns, sofern keine Gerinnungsstörungen nachgewiesen werden, je nach Lokalisation und Ausdehnung der Thrombose – über 3 Monate bis zu einem Jahr fortgeführt. Bei nachgewiesenen Gerinnungsstörungen ist eine lebenslange Antithrombosetherapie in den meisten Fällen unumgänglich.
Saphenion®: Tiefe Venenthrombose – ambulante Lysetherapie: Unsere Schlussfolgerungen
Die Tiefe Beinvenenthrombose ist auch heute noch eine gefährliche Erkrankung mit nicht selten schweren Komplikationen. Im Handling ist fachärztliches Wissen und Erfahrung zwingend erforderlich.
Die alleinige Therapieeinleitung nach Bestimmung des D – Dimer oder einer Funktionsmessung ist nicht zu akzeptieren und stellt eine erhebliche Gefährdung des betroffenen Patienten dar.
Zwingend ist eine Bilddiagnostik der Bein – / Beckenvenen – vorzugsweise mittels Duplex – Ultraschall und bei entsprechender Symptomatik ein MRT der Lunge.
Patienten sollten bereits in der Erstversorgung komplett diagnostiziert und auch therapeutisch eingestellt werden. Eine Verschiebung / Verlagerung in die Ambulante Therapie ohne initiale Diagnostik und entsprechenden Therapiebeginn ist aufgrund der Komplikationsmöglichkeiten fachlich nicht zu unterstützen.
Der Autor hat im Sommer 2008 eine Tiefe Beinvenenthrombose der Knie – Oberschenkelvene des linken Beines erlitten und danach eine Lungenembolie der rechten Lunge überlebt. Die Therapie wurde 3 Monate mit Arixtra 7,5 mg und über 9 Monate mit Arixtra 2,5 mg durchgeführt. Der Kompressionsstrumpf wird bis heute getragen. Die bestehenden Krampfadern wurden inzwischen teilweise mittels Venenkleber saniert.
Fotos: Utzius,
Gemälde von Rayk Götze
Literatur / Links:
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Hach, W. et al.: Venenchirurgie; Schattauer Verlag, 2006
Mörl, H. und Menges, H. W.: Gefäßkrankheiten in der Praxis; Chapmann & Hall; 6. Auflage, 1996
Siegenthaler, W. et al.: Klinische Pathophysiologie; Georg Thieme Verlag, 1987
Vlazny, D. et al: Distale tiefe Veinthrombosen zeigen ähnliche Outcomes wie proximal Gelegene; Phlebologie, Nr. 1, Februar 2022, 51. Jahrgang; S.5
Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 10;11(11):CD002783. doi: 10.1002/14651858.CD002783.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jan 19;1:CD002783. PMID: 27830895; PMCID: PMC6464997.
Weber, J. und R. May et al.: Funktionelle Phlebologie; Georg Thieme Verlag, 1990
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https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-47711-9_27
https://link.springer.com/article/10.1007/s15005-016-1837-y
https://phmpt.org/wp-content/uploads/2021/11/5.3.6-postmarketing-experience.pdf
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0037-1619537
https://www.saphenion.de/news/saphenion-therapieprotokoll-oberflaechliche-venenthrombose/
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2019/rhb-doaks.htm