Mechanische oder thermische Radikalität der Krampfadertherapie – Warum?

Aus der Historie – die Radikalität der Krampfadertherapie

Der radikale operative Umgang mit der Vena saphena magna und parva und die damit verbundenen Komplikationen führten in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts zu einer eingeschränkten Verbreitung des Stripping – Verfahrens in Deutschland.

Es gab zahlreiche Gegner, die sich sogar zu überspitzten Äußerungen hinreißen ließen. Zitiert sei der königlich dirigierende Brunnenarzt Professor Winkler aus dem Jahr 1917:

„Für Fälle von ziemlich geradem Verlauf der erweiterten Saphena – Vene hat Babcock (USA) eine Methode angegeben (Stripping – Op), die an Rohheit alles übertrifft, was auf diesem Gebiet versucht worden ist. Bevor sich ein Patient auf diese Schinderei einlässt, sollte er sein Testament machen“.

Noch 1932 ergab eine Umfrage, dass 11 von 12 chirurgischen Universitätskliniken in Deutschland keine Stripping – Op`s sondern Verödungsbehandlungen durchführen!

Erst nach dem zweiten Weltkrieg begann eine zunehmende Differenzierung der für eine Sklerosierung geeigneten Fälle und der klassischen Stammvaricosis.

 

Ab 2000 thermische Verfahren

Mit der Jahrtausendwende kamen in der Krampfadertherapie auch minimalinvasive Verfahren – bei anderen Disziplinen schon lange Standard – zunehmend zum Einsatz.

Es begann mit dem Radiowellenkatheter, gefolgt vom Laserkatheter – beide Verfahren zerstören die Venen im Gewebe durch Verkochen (Radiowelle) oder Verkohlen (Laser) der Venenwand.

In den folgenden 18 Jahren wurden beide Verfahren kontinuierlich von den verschiedenen Herstellern weiterentwickelt, Was blieb war das Wirkprinzip – die irreversible thermische Schädigung der Krampfader im Gewebe und damit auch die Nebenwirkungen.

 

Schädigungen am Unterschenkel

Sowohl beim klassischen Stripping, aber auch bei den thermischen Katheterverfahren kann es gehäuft zu Schädigungen der Lymph – und Nervenbahnen insbesondere am Unterschenkel kommen. Wir haben dazu eigene Erfahrungen mit Laser – und Radiowellenkathetern sammeln dürfen.  Und vor ein paar Tagen in unserer Rostocker Praxis einen Patienten 10 Jahre nach einem thermischen Eingriff nachuntersucht – die Nervenschädigung war erhalten geblieben…

 

Der Schmerz, das Ödem, die Missempfindung…

Das ventromediale (vordere innere) Lymphgefäßbündel verläuft parallel der V. saphena magna und ist somit beim Stripping, aber auch bei den thermischen Verfahren Laser und Radiowelle  unmittelbar gefährdet. Ergebnis ist ein irreparables Lymphödem des Unterschenkels.

Eine Verletzung des Saphenusnerven, der dicht parallel zur Vena saphena magna verläuft, ist relativ häufig zu beobachten. Sie kann zu Schmerzen und Sensibilitätsstörungen ab Oberschenkelinnenseite bis zum Fussrücken führen.

Bei der Op der Vena saphena parva sind Verletzungen im Verlauf des Suralisnerven (in der Wade verlaufender Nerv parallel zur Vene) nie sicher zu vermeiden. Für den Patienten ist dies langfristig ausgesprochen unangenehm. Eine Schädigung, egal ob mechanisch oder thermisch, führt zu Schmerzen der Achillessehne, der Ferse und des äußeren Fußrandes.

 

Forderungen an moderne Therapieverfahren

Die Frage, was zur rasanten Entwicklung der endovenösen Therapieformen führte, lässt sich unschwer beantworten:

  • sie vermeiden größere Wundflächen, Hämatome und Infektionen.

  • es existiert generell ein Trend zur minimal-invasiven Chirurgie.

  • die Patienten fordern eine schnelle Rehabilitation, möglichst ohne Arbeitsunfähigkeit sowie optimale kosmetische Ergebnisse.

  • es wurden geeignete Technologien und Katheter auch für die Venenheilkunde entwickelt

  • auch ein hohe Radikalität der Krampfadertherapie konnte Rezidive nicht verhindern, die Angaben hierzu schwanken zwischen 7 und 60%.                   

 

Klebender Mikroschaum der Magnavene

 

VenaSeal der Parvavene

 

Thermische Verfahren am Unterschenkel noch up to date?

Bereits in 2012 stellten Kerver, van der Ham  et al. die Problemematik der thermischen Therapie bei der Behandlung der Vena saphena parva wissenschaftlich dar. Sie suchten den idealen Abschnitt für eine möglichst komplikationsfreie thermische Therapie der Parva – und schlugen nur das obere Drittel der Vene – unter Ausschluss der Mündung und auch der zwei unteren Drittel der Vene – vor. Dies ist natürlich weder eine vollständige Therapie,  noch ist sie leitlinienkonform.

Am Unterschenkel ist die thermische Therapie (Laser, Radiowelle, Heissdampf) inzwischen international und auch national in ein kritisches Licht gerückt, da die Zahl der Nervenläsionen nach thermischer Therapie nicht zu vernachlässigen ist. Auch auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Venenheilkunde Mitte September 2017 in Stuttgart wurde diesem Thema eine eigene Sitzung gewidmet. Im Resultat wurde in übergroßer Mehrheit kritisch Stellung bezogen zur thermischen Therapie an der Saphena parva oder der Saphena magna am Unterschenkel oder Rezidivkrampfadern nach Stripping-Op.

Hier empfehlen die meisten Kollegen jetzt einen Verzicht auf Laser und Radiowelle, alternativ sind kathetergestützte Mikroschaumtherapie oder der Venenkleber möglich. Nach unserer Erfahrungen, basierend auf einer eigenen Studie an 200 Patienten haben wir für uns eine differenzierte Indikation für Mikroschaum oder VenaSeal definiert. Wir behandeln Stammvenen am Unterschenkel mit einem Durchmesser bis zu 0,5 cm mittels klebendem Mikroschaum, Stammvenen mit einem höheren Durchmesser werden durch Venenkleber therapiert.

Thermische Verfahren werden von uns an den Unterschenkelvenen nicht mehr eingesetzt. Das radikale Stripping ist Therapie der 3. Wahl. Dies bestätigen auch die Leitlinien der Europäischen Gefäßchirurgen.

 

 

 

links:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902831

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27898181

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27981883

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26564912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27681171

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28932398

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22503186

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19524461

https://www.saphenion.de/news/mikroschaum-bei-stammkrampfadern-microfoam-in-varicose-veins/

https://www.saphenion.de/news/mikroschaum-in-der-aesthetischen-krampfadertherapie/

PD Dr. sc. med. W. Lahl: Festrede zum 1st. North European Endovenous Forum, coming in June

 

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